Zawiadomienie o niedopłacie składek po pobraniu zasiłku nie jest podstawą do jego zwrotu

Od kilku lat prowadzę działalność gospodarczą. ZUS wydał decyzję, w której stwierdził, że muszę zwrócić zasiłek chorobowy, który pobierałam w grudniu 2021 r. ZUS dopiero po takim czasie wykrył, że miałam niedopłatę składek i zasiłek był nienależny. Jak mogę zakwestionować decyzję?

Na początku trzeba zwrócić uwagę, że 1 stycznia 2022 r. zmieniły się przepisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa) oraz ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). W tej ustawie systemowej uchylono przepisy, które stanowiły, że niedopłata składek powoduje automatycznie wyłączenie przedsiębiorcy z ubezpieczenia chorobowego. Zamiast tego dodano art. 2a do ustawy zasiłkowej. Zgodnie z nim świadczenia chorobowe nie przysługują m.in. osobom prowadzącym pozarolniczą działalność w razie wystąpienia w dniu powstania prawa do świadczenia zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 1 proc. minimalnego wynagrodzenia za pracę do czasu spłaty całości zadłużenia. W myśl nowego przepisu przedsiębiorca również traci prawo do świadczeń, ale nie jest już wyłączony z ubezpieczenia chorobowego.

W opisywanej w pytaniu sprawie ZUS stwierdził, że zasiłek chorobowy pobrany przez przedsiębiorcę, na którego koncie wystąpiła niedopłata składek, a co za tym idzie, został on wyłączony z ubezpieczenia chorobowego, jest nienależnie pobranym świadczeniem.

Tylko w wyjątkowych przypadkach

Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy systemowej osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Odsetki są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty, chyba że należność zostanie zwrócona ZUS w terminie wskazanym w decyzji zobowiązującej do zwrotu tych należności. W takim przypadku nie nalicza się odsetek od spłaconych należności za okres od dnia przypadającego po dniu wydania decyzji do dnia spłaty.

Za nienależnie pobrane świadczenia nie mogą jednak zostać uznane każde świadczenia, do których ubezpieczony nie miał prawa. Ustawa systemowa w art. 84 ust. 2 zawęża tę możliwość ‒ za nienależnie pobrane świadczenia ZUS może uznać:

• świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
• świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd ZUS przez pobierającego;
• świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczenio biorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Ustawa systemowa określa również okres, za jaki ZUS może żądać zwrotu. Zgodnie z art. 84 ust. 3 nie można żądać zwrotu kwot nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczeń społecznych za okres dłuższy niż ostatnie 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła organ wypłacający świadczenia o zajściu i okolicznościach powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były nadal wypłacane, a w pozostałych przypadkach ‒ za okres dłuższy niż ostatnie trzy lata. Co również ważne, decyzji w tej sprawie nie wydaje się później niż w terminie pięciu lat od ostatniego dnia okresu, za który pobrano nienależne świadczenie.

Stanowisko Sądu Najwyższego

W analizowanej sytuacji powstaje pytanie, czy zachowanie przedsiębiorcy wypełnia jedną z przesłanek do uznania świadczenia za nienależnie pobrane.

Na ten temat wypowiedział się Sąd Najwyższy w jednym z ostatnio opublikowanych postanowień (z 25 września 2024 r., sygn. akt III USK 81/24). SN w podobnej sprawie stwierdził, że przedsiębiorca dopiero z wydanej decyzji nakazującej zwrot dowiedział się, że opłacił składkę na ubezpieczenie chorobowe za wcześniejszy okres w zaniżonej wysokości. Zatem przez okres pobierania zasiłku nie miał świadomości, że otrzymywane przez niego świadczenie jest świadczeniem nienależnym. SN podkreślił, że dla przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczonego z art. 84 ust. 1 pkt 1 lub pkt 2 ustawy systemowej niezbędne jest wykazanie braku prawa do świadczenia i świadomości danej osoby, że zasiłek był nienależny. Obie przesłanki muszą wystąpić już w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty. Innymi słowy, jeśli w trakcie pobierania świadczenia jest ono „należne”, okoliczności wyłączające prawo do niego, a w konsekwencji również wiedza o tym świadczeniobiorcy, wystąpiły zaś później, to świadczenie nie podlega zwrotowi. Ponadto w orzecznictwie utrwalony jest pogląd, że jeżeli ZUS na podstawie stanu faktycznego niewyjaśnionego wskutek własnych zaniedbań przyzna wnioskodawcy świadczenia, do których prawo nie istnieje, nie może to stanowić podstawy do żądania zwrotu świadczeń.

W opisywanej sytuacji można się zatem powołać w odwołaniu na podobną argumentację. ©℗