To ZUS musi udowodnić, że doręczył ubezpieczonemu wezwanie na badanie lekarskie

ZUS wydał 10 lipca 2024 r. decyzję o odmowie prawa do zasiłku chorobowego od 1 do 20 czerwca 2024 r., bo nie stawiłem się na badanie wyznaczone 13 czerwca, a w konsekwencji zaświadczenie lekarskie utraciło ważność. Jednak ja nie otrzymałem żadnego wezwania, a w aktach ZUS też nie ma dowodu nadania pisma. Czy warto się odwołać?

Z art. 6 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) wynika, że zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Przysługuje on przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni.

W opisywanej sytuacji kluczowe znaczenie mają też przepisy zawarte w art. 59 ustawy zasiłkowej. W myśl ust. 1–3 prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W celu kontroli lekarz orzecznik może:

• przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu;
• skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS;
• zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
• zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Znaczenie mają także art. 59 ust. 5–5a. Wynika z nich, że ZUS zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Zawiadomienie zawiera informację o skutkach niestawienia się na badanie lub niedostarczenia wyników badań. Jak wynika bowiem z art. 59 ust. 6 w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Ustawa zasiłkowa przewiduje kilka sposobów doręczenia zawiadomienia, a mianowicie:

• w przypadku ubezpieczonego posiadającego profil informacyjny w systemie teleinformatycznym ZUS (czyli PUE ZUS) oraz adres do doręczeń elektronicznych wpisany do bazy adresów elektronicznych (przepisy o e-doręczeniach jeszcze nie zostały wdrożone) – zawiadomienie doręczane jest na ten profil i adres e-doręczeń;
• przez operatora wyznaczonego z wykorzystaniem publicznej usługi hybrydowej – chodzi o niewdrożone jeszcze przepisy o e-doręczeniach;
• pocztą;
• przez swoich pracowników lub przez inne upoważnione osoby;
• przez pracodawcę.

Ciężar dowodu

W kontekście opisanej sytuacji pomocne będzie stanowisko zawarte w wyroku Sądu Rejonowego w Toruniu z 22 marca 2024 r., sygn. akt IV U 11/24. Sąd weryfikował decyzję o odmowie prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na rzekome niestawienie się ubezpieczonego na badanie w wyznaczonym terminie przez lekarza orzecznika ZUS. Zdaniem ZUS spowodowało to utratę ważności zaświadczenia lekarskiego, a w konsekwencji odmowę przyznania prawa do zasiłku chorobowego na okres objęty decyzją. ZUS przyznał, że przesyłka została przesłana listem zwykłym priorytetowym. Sąd zwrócił uwagę, że ZUS mógł to zrobić, ponieważ wybór formy doręczenia zawiadomienia, w tym rodzaju usługi pocztowej (rejestrowanej bądź nierejestrowanej), należy bowiem do ZUS. Jak stanowi bowiem ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa), Zakład może przesyłać pisma i decyzje listem zwykłym.

Sąd przyjął, że dopiero skuteczne doręczenie zawiadomienia umożliwia ZUS wyciągnięcie konsekwencji przewidzianych w art. 56 ust. 6 ustawy zasiłkowej. Zaznaczył również, że ciężar udowodnienie prawidłowego zawiadomienia spoczywa na ZUS, zgodnie z rozkładem ciężaru dowodowego z art. 6 kodeksu cywilnego. Potwierdza to art. 71a ust. 2 ustawy systemowej, który stanowi wprost, że w razie sporu ciężar dowodu doręczenia listem zwykłym pisma lub decyzji spoczywa na ZUS.

Sąd ustalił, że przeprowadzone postępowanie dowodowe nie pozwoliło na ustalenie, iż ZUS prawidłowo wykonał obowiązek wynikający z art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej. W rozpatrywanej przez sąd sprawie ZUS nie wykazał, że skutecznie doręczył ubezpieczonemu zawiadomienie o terminie badania przez lekarza orzecznika ZUS ani że zawiadomienie zawierało pouczenie o konsekwencjach niestawiennictwa. Ubezpieczony zaś zaprzeczył, żeby otrzymał zawiadomienie o terminie badania.

Ostatecznie sąd przyjął, że ZUS nie wykonał ciążących na nim obowiązków wynikających z art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej, tj. prawidłowego doręczenia, a tym samym nie był uprawiony do wyciągnięcia konsekwencji określonych w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, tj. pozbawienia prawa do zasiłku. W konsekwencji sąd zmienił decyzję i przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres.

Podsumowanie

W podanym stanie faktycznym postępowanie ZUS nie wydaje się być prawidłowe, skoro nie dysponuje dowodem doręczenia zawiadomienia do ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika ZUS, a jednocześnie ubezpieczony nie otrzymał takiej przesyłki. W tej sytuacji warto złożyć odwołanie do sądu. ©℗