Odwołanie trzeba złożyć od decyzji ZUS, a nie od orzeczenia komisji lekarskiej

Złożyłem odwołanie od orzeczenia komisji lekarskiej ZUS, w którym komisja uznała, że nie jestem niezdolny do samodzielnej egzystencji. Tym samym pismem odwołałem się również od decyzji ZUS. Zakład, powołując się na orzeczenie komisji, odmówił przyznania mi dodatku pielęgnacyjnego. Przekazując odwołanie do sądu, ZUS wniósł o jego odrzucenie w części, w której odwołałem się od orzeczenia komisji lekarskiej. Czy ZUS ma rację?

Zasady wnoszenia odwołań od decyzji ZUS określa art. 4779 kodeksu postępowania cywilnego (dalej: k.p.c.). Zgodnie z par. 1 odwołanie takie wnosi się na piśmie do organu, który wydał decyzję lub orzeczenie, lub do protokołu sporządzonego przez ten organ, w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji lub orzeczenia.

W odniesieniu do opisywanej sytuacji warto zwrócić uwagę na postanowienie Sądu Najwyższego z 16 października 2009 r., sygn. akt I UK 116/09. SN zaznaczył, że ZUS wydaje decyzje w sprawach zgłaszanych przez ubezpieczonych i od tych decyzji mają oni prawo odwołania do właściwego sądu. Ponadto powtórzył za uzasadnieniem do wyroku z 10 maja 2007 r., sygn. akt I UK 307/06, że w sprawach z ubezpieczenia społecznego przedmiot sprawy (żądania) jest określony decyzją organu rentowego, od której odwołanie wszczyna postępowanie przed sądem. W praktyce oznacza to, że odwołanie od orzeczenia komisji lekarskiej jest niedopuszczalne, bo obowiązujące przepisy prawa nie pozwalają na wniesienie odwołania od orzeczenia komisji lekarskiej, a wyłącznie od decyzji ZUS. A zgodnie z art. 199 par. 1 pkt 1 k.p.c. sąd odrzuci pozew, jeżeli droga sądowa jest niedopuszczalna. Należy zatem uznać, że w opisywanej sytuacji ZUS postąpił prawidłowo.

Dodatkowo warto przypomnieć, że lekarz orzecznik ZUS orzeka o niezdolności do pracy, jej stopniu oraz ustala m.in. niezdolność do samodzielnej egzystencji. Od orzeczenia lekarza orzecznika przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS w ciągu 14 dni od dnia jego otrzymania. Natomiast zgodnie z art. 8 ust. 6 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa emerytalna) orzeczenie komisji lekarskiej stanowi dla ZUS podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. ZUS nie może kwestionować orzeczenia komisji lekarskiej, jej ustalenia są wiążące przy wydawaniu decyzji dotyczącej świadczeń, do których prawo jest uzależnione m.in. od stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji (SN w wyroku z 12 października 2017 r., sygn. I UK 415/16).

Zatem w opisywanej sytuacji sąd rozpozna odwołanie od decyzji odmawiającej przyznania dodatku pielęgnacyjnego. Zgodnie art. 75 ust. 1 ustawy emerytalnej dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. W przedstawionej w pytaniu sytuacji dla oceny uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego istotna będzie zatem niezdolność do samodzielnej egzystencji. Aby ustalić, czy występujące schorzenia spowodowały naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. niezdolność do samodzielnej egzystencji, sąd powinien dopuścić i przeprowadzić dowód z opinii biegłego sądowego. Opinia biegłego może być odmienna od ustaleń komisji lekarskiej, co może spowodować, że sąd uzna decyzję o odmowie przyznania dodatku pielęgnacyjnego za nieprawidłową. ©℗