Jakie są zasady ustalania okresu zasiłkowego dla kobiet w ciąży? [Poradnia ubezpieczeniowa]

Na jakiej podstawie można wypłacić zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, gdy niezdolność do pracy wystąpiła po przerwie? Czy niezdolność do pracy stwierdzona więcej niż jednym zaświadczeniem lekarskim pozwoli na nabycie zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego?

Tak, pod tym względem sytuacja ubezpieczonej nie różni się od sytuacji innych pracowników, z wyjątkiem tego, że okres zasiłkowy ulega przedłużeniu do 270 dni.

Zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych art. 6 ust. 2 (np. kwarantanna) – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni. Z kolei specjalne zasady przyznawania zasiłku chorobowego określone w art. 8 ust. 2 dotyczą sytuacji, w których okres niezdolności do pracy lub niemożności wykonywania pracy przypada po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. W takim przypadku zasiłek chorobowy przysługuje nie dłużej niż przez 91 dni. Ograniczenie to nie dotyczy niezdolności do pracy:

• o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 2 (powstałej wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów);
• spowodowanej gruźlicą;
• występującej w trakcie ciąży.

Zgodnie natomiast z art. 9 ust. 1 ustawy zasiłkowej do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy. Do tego okresu wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą nie dłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność wystąpiła w trakcie ciąży. Nie wlicza się do niego także okresu niezdolności przypadającego w okresach wyczekiwania.

Jak widać, stwierdzenie w zaświadczeniu lekarskim, że pracownica jest w ciąży, powoduje, że płatnik powinien ustalić dla niej 270-dniowy okres zasiłkowy. Zatem w opisywanym przypadku okres zasiłkowy także powinien ulec wydłużeniu, a płatnik przez dłuższy okres może wypłacać zasiłek chorobowy. Trzeba jednak doliczyć poprzednie okresy niezdolności (bez kodu B), ponieważ nie ma ani jednego dnia przerwy między niezdolnościami do pracy. Gdyby między zakończeniem poprzedniej niezdolności (bez kodu B) a początkiem tej najnowszej (z kodem B) był przynajmniej jeden dzień przerwy, płatnik musiałby otworzyć dla pracownicy nowy okres zasiłkowy. W opisywanym przypadku nie ma jednak przerwy, a więc okres zasiłkowy jest kontynuowany, czyli wydłużony.

Gdyby jednak się okazało, że pracownica będzie przedstawiać kolejne zaświadczenia lekarskie i okresy niezdolności wskazane na zaświadczeniach przekroczą nawet 270-dniowy okres zasiłkowy, płatnik powinien wstrzymać wypłatę zasiłku chorobowego. Pracownica będzie mogła wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o świadczenie rehabilitacyjne. Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy zasiłkowej przysługuje ono ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Przysługuje ono przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O tych okolicznościach orzeka lekarz orzecznik ZUS, a ZUS na tej podstawie wydaje stosowne orzeczenie. Nie ma przeszkód, aby kobieta w ciąży otrzymała świadczenie rehabilitacyjne. Warto jednak wystąpić z wnioskiem o to świadczenie nawet na kilka tygodni wcześniej przed spodziewanym wyczerpaniem okresu zasiłkowego, ponieważ postępowanie o przyznanie świadczenia może trochę potrwać.

Płatnik w takiej sytuacji powinien poczekać z wypłatami na decyzję ZUS w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego.

W tego rodzaju przypadkach konieczne jest złożenie przez lekarza oświadczenia, że niezdolność do pracy jest związana z wypadkiem przy pracy.

Zgodnie z ogólną zasadą wynikającą z art. 53 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby (także pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne albo konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny) są zaświadczenia lekarskie. Podstawową formą zaświadczenia jest forma elektroniczna przekazywana do PUE ZUS płatnika (art. 55 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Gdy forma elektroniczna nie jest możliwa z uwagi na problemy techniczne, wystawiane jest zaświadczenie na wydrukowanym formularzu (art. 55a ust. 7 ustawy zasiłkowej). Ustawa dopuszcza również w pewnych przypadkach wydrukowanie elektronicznego zaświadczenia lekarskiego, które następnie ubezpieczony przedstawia płatnikowi (art. 55a ust. 6 ustawy zasiłkowej).

W przypadku jednak wypłaty pracownikowi zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem przy pracy, a więc wypłacanego na podstawie ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa), a nie ustawy zasiłkowej, konieczne będzie jednak sporządzenie dodatkowych dokumentów. Pracodawca jest bowiem zobowiązany do przeprowadzenia postępowania powypadkowego i w jego ramach powołania zespołu powypadkowego, który następnie sporządza protokół powypadkowy. Zespół stwierdza w nim, czy dane zdarzenie było wypadkiem przy pracy, a co za tym idzie w praktyce – czy należy wypłacić zasiłek chorobowy w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. Dokumentu tego ZUS nie zatwierdza, bo są to czynności z zakresu prawa pracy, a nie prawa ubezpieczeń społecznych. Trzeba jednak w tym miejscu zwrócić uwagę na art. 22 ust. 1–3 ustawy wypadkowej. Wynika z niego, że ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

• nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;
• nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy;
• gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Odmowa przyznania świadczeń z powyższych powodów następuje w drodze decyzji. Jeżeli w protokole powypadkowym są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.

Organ rentowy może zatem nie uznać treści protokołu za prawdziwą, lecz będzie to miało skutki jedynie dla celów ustawy wypadkowej.

W opisywanym przypadku pojawia się jednak zagadnienie, jak należy potraktować niezdolność do pracy, która pojawia się po pewnej przerwie, ale istnieje podejrzenie, że nadal jest ona związana z wypadkiem przy pracy. Przepisy nie dają wprost odpowiedzi na to pytanie. Należy zatem skorzystać z porad praktycznych ZUS na ten temat zawartych w „Komentarzu do ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych – wybrane zagadnienia”, stanowiącym załącznik do wytycznych nr 994800/0200/17/2023 członka zarządu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 24 sierpnia 2023 r. ZUS wyjaśnia w tym materiale, że: „W przypadku gdy niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia w związku z wcześniej stwierdzonym wypadkiem przy pracy, związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy powinien zostać stwierdzony przez lekarza zaświadczeniem lekarskim wystawionym na zwykłym druku”. Lekarz może w tym celu skorzystać z gotowego formularza ZUS ZAS-7 dostępnego w PUE ZUS.

Należy również pamiętać o zasadach obliczania okresu zasiłkowego (182 lub 270 dni) zawartych w art. 9 ustawy zasiłkowej. Otóż okres pobierania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego dolicza się do okresu pobierania wynagrodzenia chorobowego i „zwykłego” zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego. Ustawa wypadkowa nie przewiduje odrębnego okresu chorobowego dla zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.

Zgodnie ze ww. art. 9 ustawy zasiłkowej do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy (np. kwarantanny). Do tego okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności nie przekraczała 60 dni. Nie wlicza się do niego okresów niezdolności przypadających przed przerwą nie dłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży. Nie wlicza się okresu niezdolności do pracy przypadającego w okresach wyczekiwania.

W tym momencie prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje, ale być może będzie przysługiwało, gdy niezdolność do pracy będzie się przedłużać, co powinno zastać stwierdzone kolejnym zaświadczeniem lekarskim. Jak bowiem wynika z art. 7 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa), zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:

• nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;
• nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego – w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Były pracownik nie spełnia zatem jednego z warunków do otrzymania zasiłku za okres po ustaniu tytułu do ubezpieczeń, jakim jest niezdolność do pracy trwająca co najmniej 30 dni. Gdy jednak niezdolność do pracy będzie się przedłużać, a lekarz wystawi kolejne zwolnienie lekarskie na okres bezpośrednio (bez dnia przerwy) następujący po obecnie orzeczonym okresie niezdolności do pracy, zasiłek chorobowy powinien zostać przez ZUS wypłacony. ©℗