Schorzenie samoistne nie pozwoli na przyznanie świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego

ZUS kwestionuje prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego naszego pracownika. Doznał on skręcenia nogi w trakcie wykonywania czynności w pracy, tj. podczas układania towaru. Uznaliśmy to jako wypadek przy pracy. Zdaniem ZUS schorzenie pracownika ma charakter samoistny i nie jest wypadkiem przy pracy, a konsekwencją wcześniejszego leczenia tego samego kolana. Czy organ rentowy ma prawo do takich stwierdzeń? Jak podważyć stanowisko zakładu?

Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy odwołać się do art. 3 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Zgodnie z tym przepisem za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Z kolei z art. 6 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy wynika, że z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje zasiłek chorobowy dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Świadczenia te przysługują w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Nie przysługuje jednak za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy.

W opisanej sytuacji ZUS nie potraktował zdarzenia jako wypadku przy pracy z braku urazu i samoistności urazu, z tego też powodu odmówił prawa do świadczeń wypadkowych. W tym kontekście szczególnie pomocny może być wyrok Sądu Rejonowego w Słupsku z 23 maja 2023 r., sygn. akt V U 33/21. W podanej sprawie sąd również zajmował się negatywną decyzją ZUS odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Sąd w celu weryfikacji decyzji ZUS powołał biegłego sądowego lekarza w zakresie ortopedii w celu ustalenia, czy wykonując pracę, ubezpieczony doznał urazu, czy też schorzenie ubezpieczonego nie ma związku z tym zdarzeniem i jest schorzeniem samoistnym. Biegły podał, że uraz ubezpieczonego powstał przy wykonywaniu obowiązków pracowniczych. Finalnie sąd dokonał zmiany decyzji ZUS.

Występując o świadczenia wypadkowe, należy jednak liczyć z możliwością uznania przez ZUS, że niezdolność do pracy jest wynikiem tzw. schorzenia samoistnego, które nie ma związku z pracą. W postępowaniu sądowym kluczowe będzie ustalenie takiego związku, a jednocześnie wykazanie powstania urazu. W opisanej sytuacji należy zatem wnioskować o powołanie biegłego określonej specjalności medycznej, aby wykazał związek urazu z wykonywaniem obowiązków pracowniczych. ©℗