Nawet gdy dotyczy to okresu po ustaniu ubezpieczenia. Zdaniem SN utrata ważności zaświadczenia lekarskiego z tego powodu nie oznacza bowiem automatycznie braku prawa do świadczenia za dalsze okresy
Sąd Najwyższy uchwałą z 16 czerwca 2021 r., sygn. akt III UZP 2/21, rozstrzygnął zagadnienie prawne, jakie przedstawił mu Sąd Okręgowy w Krakowie, a dotyczące skutków częściowej utraty ważności zaświadczenia lekarskiego. Sprawa była bowiem o tyle nietypowa, że zaświadczenia lekarskie były wystawione po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego, kiedy to warunki otrzymania zasiłku chorobowego są szczególnie restrykcyjne. SN uznał, że nawet niestawienie się na badanie nie musi oznaczać automatycznej utraty zasiłku za dalsze okresy.
Kontrola zwolnienia
Prawo do zasiłku chorobowego można stracić w kilku przypadkach określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Może do tego dojść w okolicznościach określonych w art. 17, a więc gdy ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową w trakcie zwolnienia od pracy lub wykorzystywał zwolnienie od pracy niezgodnie z jego celem. Przy czym w takiej sytuacji ZUS nie stwierdza, że zaświadczenie zostało wystawione osobie zdolnej do pracy, lecz odmawia jej prawa do zasiłku chorobowego.
ZUS może jednak zakwestionować zasadność wystawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy. Aby to skontrolować, lekarz orzecznik ZUS może:
- przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu albo w miejscu pobytu ubezpieczonego;
- skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS;
- zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie.
ZUS wzywa ubezpieczonego do stawienia się w określonym terminie na badanie do lekarza orzecznika lub przedstawienia wyników badań. Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż ta orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, zaświadczenie lekarskie od tego momentu traci ważność (art. 59 ust. 7 ustawy zasiłkowej). Zgodnie jednak z art. 59 ust. 6 także uniemożliwienie badania lub niedostarczenie posiadanych wyników badań powoduje, że zaświadczenie lekarskie, którego kontrola dotyczy, traci ważność od dnia następującego po wyznaczonym terminie badania lub dostarczenia wyników. W tym przypadku utrata ważności zaświadczenia nie ma związku ze zdolnością lub niezdolnością do pracy ubezpieczonego. Utrata ważności zaświadczenie skutkuje wówczas także wydaniem przez ZUS decyzji o braku prawa do zasiłku.
Zlekceważenie wezwania
W sprawie, w której SN wydał wspomnianą uchwałę, ubezpieczona nie stawiła się na wyznaczonym badaniu. Takie zachowanie ZUS i sądy uznają za określone w art. 59 ust. 6 „uniemożliwienie badania”, które prowadzi do utraty ważności zaświadczenia lekarskiego. Warto jednak dodać, że czasami bywa tak, że choć wezwana osoba stawiła się na badanie, to jej zachowanie jej uznane za „uniemożliwienie” badania. Chodzi np. o sytuację, gdy badany nie chce współpracować z lekarzem orzecznikiem i np. nie odpowiada na pytania. Sprawa nie jest także oczywista w drugą stronę – nie każde niestawienie się chorego na badanie może zostać uznane za uniemożliwienie przeprowadzenia badania. Jak podkreślił Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu w wyroku z 16 lipca 2019 r., sygn. akt IV U 570/18, ustawodawca nie wskazał, jakie konkretnie zachowania należy uznać jako uniemożliwiające przeprowadzenie badania przez lekarza orzecznika ZUS. Zgodnie z definicją znajdującą się w Słowniku języka polskiego PWN słowo „uniemożliwić” oznacza uczynić coś niemożliwym, niedającym się urzeczywistnić. Zdaniem sądu należy zatem przyjąć, że posłużenie się przez ustawodawcę terminem „uniemożliwia” miało na celu wprowadzenie możliwości utraty ważności zaświadczenia lekarskiego tylko w takich przypadkach, kiedy ubezpieczony swoim zachowaniem w sposób świadomy doprowadza do nieprzeprowadzenia badania kontrolnego. A więc o uniemożliwieniu przeprowadzenia badania można zasadnie mówić wówczas, gdy ubezpieczony z przyczyn od niego zależnych świadomie lub celowo powoduje niemożność przeprowadzenia badania. Jego zachowanie musi zatem cechować zła wola i dążenie do uniknięcia przeprowadzenia kontroli zasadności wydanego zaświadczenia lekarskiego.
Gdy w ten sposób dojdzie do utraty ważności zaświadczenia lekarskiego, ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego. Nie jest to jednak równowaznaczne z odzyskaniem zdolności do pracy. Przepisy ubezpieczeniowe odróżniają bowiem od siebie stan niezdolności do pracy od prawa do zasiłku chorobowego. Prawo do zasiłku ma osoba niezdolna do pracy, jednak zależność ta nie działa w drugą stronę – nie każda osoba niezdolna do pracy będzie miała prawo do tego zasiłku. Takim przykładem jest np. okres wyczekiwania. W czasie pierwszych 30 dni obowiązkowego i 90 dni dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego ubezpieczonemu mimo choroby zasiłek nie przysługuje.
W ciągu 14 dni
W sprawie, w której SN podejmował uchwałę, doszło właśnie do utraty ważności zaświadczenia lekarskiego z powodu niestawienia się na badanie. Sama zdolność do pracy nie była przez lekarza orzecznika ZUS badana. Sytuacja ta miała jednak miejsce w specyficznych okolicznościach. Otóż:
- chory otrzymał kilka zaświadczeń lekarskich następujących po sobie, a ważność w okolicznościach wskazanych w art. 59 ust. 6 częściowo utraciło tylko pierwsze;
- zaświadczenia były wydane po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobego.
Pierwsza z okoliczności rozpatrywana samodzielnie nie stanowiłaby trudnego zagadnienia – utrata ważności dotyczy bowiem określonego zaświadczenia i nie ma wpływu na te wystawione w innych terminach. Jednak druga okoliczność mogła wzbudzić wątpliwość. Zgodnie bowiem z art. 7 ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:
1) nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;
2) nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego – w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.
Ustawa więc dopuszcza wypłatę zasiłku chorobowego osobie nieubezpieczonej, o ile będą spełnione powyższe warunki.
W związku z tym, że pierwsze zaświadczenie w opisywanej sprawie zostało unieważnione w części, sąd II instancji skierował do Sądu Najwyższego pytanie, czy w przypadku osoby uprawnionej do zasiłku chorobowego na podstawie wspomnianego art. 7 ustawy zasiłkowej niestawienie się na badania kontrolne w okolicznościach, o jakich mowa w art. 59 ust. 6 ustawy, ma taki skutek, że osoba nieprzerwanie niezdolna do pracy traci prawo do zasiłku chorobowego:
- również za okresy niezdolności do pracy potwierdzone zaświadczeniami lekarskimi wydanymi po upływie 14 dni od daty utraty tytułu ubezpieczenia, a jednocześnie po terminie badania;
- czy tylko za okresy niezdolności do pracy od terminu badania do ostatniego dnia zaświadczenia lekarskiego, które utraciło ważność, a jeśli tylko za ostatni wymieniony okres, to czy sąd uprawniony jest do badania niezdolności do pracy w tym okresie?
Sąd Najwyższy stwierdził, że utrata ważności zaświadczenia lekarskiego na podstawie art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej nie oznacza odzyskania zdolności do pracy przez osobę, która wcześniej, w okolicznościach wskazanych w art. 7 tej ustawy, nabyła prawo do zasiłku chorobowego. A zatem nie powoduje to ustania prawa do zasiłku chorobowego za dalszy okres niezdolności do pracy, a jedynie za okres objęty unieważnionym zaświadczeniem następujący po terminie, o którym mowa w art. 59 ust. 5 tej ustawy.
wAŻNE Osoba, która nie stawi się na wezwanie ZUS albo celowo uniemożliwi lekarzowi orzecznikowi przeprowadzenie badania, traci prawo do zasiłku. Nie jest to jednak równoznaczne z odzyskaniem przez ubezpieczonego zdolności do pracy.
Innymi słowy SN potwierdził, że skutki utraty ważności dotyczą tylko tego zaświadczenia, którego zasadność chciał skontrolować ZUS, wzywając do stawienia się na badanie. Ustawa zasiłkowa do wypłaty zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczeniowego wymaga nieprzerwanej niezdolności do pracy przez co najmniej 30 dni, a zdaniem SN taką przerwą nie jest okres, za który zaświadczenie lekarskie utraciło ważność. [przykłady 1 i 2]
przykład 1
Nie może być przerwy
Umowa o pracę pana Jarosława uległa rozwiązaniu 30 kwietnia. Pan Jarosław był chory od 10 do 21 maja, a następnie od 26 maja do 25 czerwca. Nie ma prawa do zasiłku chorobowego, bo chociaż niezdolność do pracy powstała w terminie 14 dni od ustania tytułu do ubezpieczenia chorobowego i trwała łącznie powyżej 30 dni, to jednak w orzeczonej niezdolności do pracy wystąpiła przerwa.
przykład 2
Świadczenie przedłużone
Pani Alina zakończyła wykonywanie umowy zlecenia 30 kwietnia. Umowa nie została przedłużona. Pani Alina podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu przez okres jej wykonywania.
Kobieta była chora od 10 do 26 maja, a następnie od 27 maja do 25 czerwca. Na 24 maja została wezwana na badanie do lekarza orzecznika, na które się nie stawiła. ZUS wydał decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego za okres 25–26 maja. Biorąc pod uwagę stanowisko SN z opisywanej uchwały, należy uznać, że pani Alina nie utraci prawa do zasiłku za okres do 27 maja do 25 czerwca.
Podstawa prawna
• art. 7, art. 17 i art. 59 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133)
