Z końcem grudnia 2021 r. zawiesiłam prowadzenie działalności gospodarczej jako jednoosobowy przedsiębiorca, ale w połowie lutego wznowiłam, tym razem jednak prowadzę działalność jako wspólnik spółki cywilnej. Zarówno przed przerwą, jak i po niej podlegałam ubezpieczeniu chorobowemu. Tymczasem gdy zachorowałam pod koniec lutego, ZUS odmówił mi zasiłku chorobowego, choć mam wymagany 10-letni staż ubezpieczeniowy (pracowałam wcześniej na etacie). Czy istnieje szansa na zmianę decyzji przez sąd?

Zgodnie z podstawową zasada wynikającą z ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. W orzecznictwie sądowym akcentuje się, że trwanie tego ubezpieczenia jest związane z posiadaniem do niego tytułu, którym – według art. 3 pkt 1 tej ustawy – jest zatrudnienie lub inna działalność (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 12 czerwca 2019 r., sygn. akt II UK 224/18).
W opisywanej sytuacji kluczowe znaczenie będzie miał art. 4 ustawy zasiłkowej. Wynika z niego, że „ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu, albo po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie”.
Dlaczego sztuczny podział umów zlecenia może nie przekonać ZUS, że doszło do zbiegu tytułów ubezpieczeniowych
Dlaczego sztuczny podział umów zlecenia może nie przekonać ZUS, że doszło do zbiegu tytułów ubezpieczeniowych

Zobacz również
Prowadzenie działalności gospodarczej nie wiąże się z obowiązkowym podleganiem ubezpieczenia, a dobrowolnym. Wynika to wprost z art. 11 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Zastosowanie będzie miał więc dłuższy, bo 90-dniowy okres tzw. wyczekiwania.
Ustawodawca przewidział jednak pewne mechanizmy łagodzące te rygory. Na uwagę zasługuje tu m.in. art. 4 ust. 2 ustawy zasiłkowej, z którego z kolei wynika, że do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy tego ubezpieczenia, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
To rozwiązanie nie może jednak mieć zastosowania do opisanej sytuacji, gdyż przerwa między okresami ubezpieczenia chorobowego przekroczyła 30 dni, gdyż przedsiębiorca zarejestrował nową działalność (tym razem jako wspólnik spółki cywilnej) dopiero po 1,5 miesiąca od zakończenia działalności gospodarczej.
Nie ma też możliwości uzyskania zasiłku chorobowego w specjalnym trybie określonym w ust. 3 ustawy zasiłkowej, gdzie postanowiono, że od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:
  • absolwentom szkół lub uczelni lub osobom, które zakończyły kształcenie w szkole doktorskiej, o ile zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów, lub zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej;
  • jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;
  • ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy, co najmniej dziesięcioletni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;
  • posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji;
  • funkcjonariuszom Służby Celnej, którzy stali się pracownikami w jednostkach organizacyjnych Krajowej Administracji Skarbowej.
Jak widać, ustawa wyłącza wymóg okresu wyczekiwania, ale tylko w przypadku osób, które mają co najmniej dziesięcioletni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego. Konieczne jest także, aby ubezpieczenie chorobowe, które jest podstawą do wypłaty zasiłku w danym momencie, także miało charakter obowiązkowy. Tymczasem w opisywanej sytuacji przedsiębiorca podlega temu ubezpieczeniu dobrowolnie.
Posiadanie okresu ubezpieczeniowego miałoby wiec znaczenie, gdyby przedsiębiorca po zawieszeniu prowadzenia działalności rozpoczął podleganie ubezpieczeniu chorobowemu jako pracownik. Wówczas posiadanie dziesięcioletniego stażu powodowałoby, że otrzyma zasiłek bez okresu wyczekiwania, a więc wymaganych 30 dni od rozpoczęcia stosunku pracy. Nie miałoby to także znaczenia, gdyby zaczął podlegać ubezpieczeniu jako zleceniobiorca, ponieważ zleceniobiorca podlega ubezpieczeniu dobrowolnemu. Musiałby więc i tak czekać na zasiłek 90 dni.
Można więc stwierdzić, że decyzja ZUS o odmowie prawa do zasiłku chorobowego była zasadna. Przerwa między okresami podlegania zasiłku wyniosła ponad 30 dni, co uniemożliwia wliczenie okresu poprzedniego ubezpieczenia do wymaganego limitu 90 dni. Nie ma przy tym znaczenia, że działalność została zawieszona, a nie zamknięta. Na sytuację ubezpieczonego nie wpłynie również posiadanie dziesięcioletniego okresu obowiązkowego ubezpieczenia.
Podstawa prawna
•art. 4 ust. 1–3 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 2112)
•art. 11 ust. 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 423)