- Trzeba edukować pacjentów, do czego służy oddział ratunkowy, bo wielu z nich zgłasza się tam bezzasadnie. A jednocześnie należy podnosić kompetencje miękkie personelu medycznego - mówi Bartłomiej Chmielowiec, rzecznik praw pacjenta
W ostatnich tygodniach słyszeliśmy o co najmniej kilku przypadkach, w których wizyty na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) lub izbie przyjęć kończyły się dla pacjentów tragicznie. Po każdym z nich wszczynał pan postępowania sprawdzające. Czy można już wyciągnąć z nich pierwsze wnioski?
Kontrole jeszcze trwają. Szczegółowo analizujemy każdy przypadek, korzystając również z opinii konsultantów medycznych, więc na tym etapie jeszcze za wcześnie na wnioski. Jeżeli chodzi o sytuację z Sosnowca, to już ze wstępnej analizy wynika, że – wbrew twierdzeniom jakoby przez 10 godzin nikt się pacjentem nie interesował – była tam prowadzona diagnostyka, zostały zlecone badania. Wstępna ocena wskazuje, że w którymś momencie powinna zostać podjęta decyzja o przyjęciu na oddział. Pytanie brzmi, dlaczego nie zapadła we właściwym momencie. Tego na razie nie wiemy. Potrzebujemy jeszcze trzech, czterech tygodni, żeby odpowiedzieć na pytanie, czy w tym i pozostałych przypadkach była to wina personelu medycznego, kwestia organizacyjna związana z zarządzaniem, wymianą informacji, czy też zawinił system. Problemy systemowe szczególnie uwidaczniają się na SOR-ach, a zwłaszcza na Śląsku, gdzie – jak wskazują specjaliści – brakuje mniej więcej dziesięciu szpitalnych oddziałów ratunkowych.
Ma pan na myśli niedobór oddziałów czy personelu?
Oddziałów. Biorąc pod uwagę, jaka jest tam populacja, można stwierdzić, że powinno w tym regionie powstać jeszcze około dziesięciu SOR-ów.
Czy na tym etapie można już stwierdzić, że wszystkie te przypadki łączy jakiś wspólny mianownik?
Moim zdaniem jest za wcześnie. Oczywiście można powiedzieć, że to kwestia systemu ochrony zdrowia w Polsce, który, jak wszyscy wiemy, boryka się z problemami. A na oddziałach ratunkowych, czyli tam, gdzie trzeba bardzo szybko podejmować decyzje, gdzie jest zagrożenie życia lub zdrowia pacjentów, te mankamenty są bardziej odczuwalne. Potwierdzają to też skargi, które do nas wpływają – to nie przypadek, że 34 proc. z nich dotyczy lecznictwa szpitalnego. Na drugim miejscu jest ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS) – 26 proc., a na trzecim miejscu podstawowa opieka zdrowotna (POZ) – 17 proc.
A jaka część z tych skarg dotyczy SOR-ów?
W zeszłym roku na 50 620 wszystkich sygnałów na infolinii mieliśmy 2721 odnoszących się do sytuacji na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Najczęstsze zastrzeżenia zgłaszane przez pacjentów to brak zainteresowania personelu problemami oczekujących – 62 proc., długi okres oczekiwania na pomoc – 60 proc., błędy diagnostyczne i w udzieleniu świadczenia – 19 proc., etyka pracowników medycznych – aż 31 proc.
SOR to bardzo trudny oddział, praca tam wiąże się z dużym obciążeniem psychicznym – lekarze nie chcą tam pracować i trudno jest dyrektorom szpitali skompletować obsadę. Być może gdyby było lepsze finansowanie, byłoby więcej chętnych do pracy. Nie jest to jednak takie oczywiste, bo dyżury na SOR-ach nie są źle opłacane w porównaniu z innymi oddziałami. System jest w stanie wchłonąć każde pieniądze, jednak nie zawsze idzie za tym poprawa jakości.
Może za zwiększeniem finansowania powinny pójść zmiany organizacyjne?
Takie zmiany są na pewno konieczne. Jednolity, odgórnie narzucony sposób organizacji pracy na tych oddziałach to najbardziej pożądany kierunek. Są miejsca, gdzie każdy pacjent – niezależnie od kategorii pilności –przyjmowany jest w ciągu maksymalnie pięciu godzin. Niestety są i takie, które nie funkcjonują tak, jak powinny.
Zdarza się, że lekarz pełni dyżur na macierzystym oddziale i ratunkowym jednocześnie...
Tak może być na izbie przyjęć, która realizuje nieco inne zdania i faktycznie nie musi być tam lekarza na stałe, może być dochodzący z oddziału. Ale jeśli chodzi o SOR, to tam muszą być ordynator, pielęgniarka oddziałowa i lekarze w liczbie zapewniającej odpowiednią opiekę.
Jednak od lekarzy wiemy, że nie zawsze tak jest.
Tu wracamy do punktu wyjścia, czyli braków kadrowych i finansowania. Warto podkreślić, że kolejnym poważnym problemem SOR-ów jest to, że duża część pacjentów w ogóle nie powinna tam trafiać. Nie mamy danych szczegółowych, jedynie szacunki, według których 60-70 proc. osób zgłasza się na SOR bez uzasadnionej przyczyny. Niektórzy dyrektorzy mówią nawet o 80 proc. Gdyby trafiali tam chorzy tylko w uzasadnianych przypadkach, personel medyczny miałby ponad dwukrotnie więcej czasu na to, żeby się nimi zająć. Być może nie byłoby wówczas aż tylu zagrożeń związanych z rutyną czy przeciążeniem pracą. Moim zdaniem trzeba więc zorganizować system tak, żeby ci pacjenci trafiali do nocnej pomocy lekarskiej (NPL) albo do specjalistów, a nie na SOR.
Tylko jak to zrobić?
Eksperci proponują, aby przy każdym oddziale ratunkowym obligatoryjnie funkcjonowała nocna pomoc lekarska. Ale nie w budynku oddalonym o kilka kilometrów, tylko w tym samym miejscu. Wówczas pacjent, który nie wymagałby pilnej pomocy, mógłby być skierowany do NPL-u. Inna koncepcja zakłada, by skupić się na placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, które – rotacyjnie, w ramach dyżurów – byłyby czynne przez całą dobę. No i konieczna jest również edukacja pacjentów.
To być może rola dla pana urzędu?
Owszem. Tym bardziej że wiele osób nie orientuje się w zawiłościach systemu. SOR bywa mylony z izbą przyjęć, pacjenci nie wiedzą, w jakich sytuacjach zgłosić się do NPL-u, a od czego jest SOR. Kiedy boli nas gardło i mamy gorączkę, powinniśmy znaleźć nocną pomoc lekarską (informacje o takich placówkach są na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia oraz na infolinii 800 190 590), a nie zgłaszać się na oddział, który jest od ratowania życia. Są też głosy, że część pacjentów świadomie i celowo udaje się na SOR, chcąc uzyskać pełny pakiet badań.
Podobno czasem wręcz sugerują im to lekarze prowadzący.
Docierają do nas i takie sygnały, ale trudno to potwierdzić. Choć rzeczywiście SOR może być przez niektórych traktowany jako sposób na ominięcie kolejki do specjalisty. W takich przypadkach rozwiązaniem byłoby skrócenie czasu oczekiwania na wizytę w AOS. Czyli wracamy do konieczności reformowania systemu od podstaw. To co można i trzeba wdrożyć jak najszybciej, to zmiany organizacyjne. Resort zaproponował pewne rozwiązania, które idą w dobrym kierunku, choćby weryfikacja stanu pacjenta, tzw. re-triage.
Nie wystarczy wstępna ocena? Czasem nawet na to czeka się kilka godzin.
Dlatego potrzebne są ramy organizacyjne, które określą, jak szybko od zgłoszenia pacjenta powinien być przeprowadzony triage, ile czasu może czekać osoba oznaczona kolorem czerwonym, pomarańczowym itd. I powinny wprowadzeniu tych zasad towarzyszyć obowiązkowe szkolenia. A re-triage to moim zdaniem bardzo dobry pomysł, bo stan pacjenta w ciągu kilku godzin może się zmienić. Chodzi o to, by był ktoś, kto obserwuje wstępnie „posegregowanych” chorych, rozmawia z nimi i w razie potrzeby może zareagować. Najwięcej skarg, które do nas wpływają, dotyczy właśnie braku zainteresowania personelu problemami pacjentów.
Na SOR-ach jednak często najgłośniej krzyczą ci, którzy przyszli z bólem gardła i mają pretensje, że ktoś przywieziony przez karetkę przyjmowany jest bez kolejki.
I właśnie dlatego konieczna jest edukacja. Śląska Izba Lekarska rozpoczęła właśnie akcję pod hasłem: „SOR(RY), tu się ratuje życie”. Uświadamianie, do czego służy oddział ratunkowy, jest niezmiernie istotne. Ważna jest też kwestia kompetencji miękkich personelu, umiejętność rozmowy z pacjentem. Nie jest z tym najlepiej. Wiem, że Naczelna Izba Lekarska prowadzi szkolenia w tym zakresie, jednak nacisk na to powinien być również położony w trakcie studiów medycznych. Tym bardziej że – jak wskazują psychologowie – między innymi wysokim kompetencjom miękkim zawdzięczają swoją popularność różnej maści uzdrowiciele i propagatorzy „medycyny alternatywnej”.
W sieci pojawił się poradnik dla pacjentów, jak przetrwać na oddziale ratunkowym. Autor sugeruje m.in., by nie udawać się tam samemu, żądać informacji na piśmie, a w razie potrzeby nagrywać. To pana zdaniem dobre rady?
Niestety doszło do kryzysu zaufania do lekarzy. Jest to niewątpliwie zawód zaufania publicznego, dlatego powinniśmy raczej zastanowić się, co zrobić, żeby to zaufanie odbudować. Kamery temu nie służą. O ile jestem w stanie zrozumieć montowanie kamer na mundurach policyjnych, gdzie często mamy do czynienia z przymusem bezpośrednim i agresywnymi zachowaniami, to jeśli chodzi o nagrywanie czynności wykonywanych przez personel medyczny, nie uważam tego za właściwy kierunek. Czy lekarze również powinni nagrywać agresywnych pacjentów? A przecież tacy często trafiają na SOR. Powinniśmy raczej się skupiać na edukacji pacjentów i podnoszeniu kompetencji miękkich personelu.
Stosunek personelu do pacjentów jest często pochodną przeciążenia pracą, czyli wracamy do niedoborów kadrowych.
To problem nie tylko SOR-ów, ale całej służby zdrowia. Brakuje specjalistów w wielu dziedzinach. Weźmy psychiatrię dziecięcą. Od wielu lat mamy zapaść, lekarze nie chcą się szkolić w ramach tej specjalizacji. Te zaniedbania trzeba nadrobić i to musi trochę potrwać. Konieczne jest zwiększanie wynagrodzeń i zachęty do kształcenia. To powoli przynosi efekty, jeżeli chodzi o pielęgniarki. Jest to jednak system naczyń połączonych.
Pewne zachęty już są, ale lekarze nie chcą się kształcić w tym kierunku, bo warunki pracy są trudne. Może potrzeba czegoś więcej?
Być może akurat w tej specjalizacji system zachęt powinien być jeszcze większy. Ale to kwestia nie tylko pieniędzy, lecz też odciążenia od pewnych obowiązków. To jest właściwa droga i w takim kierunku zmierza Ministerstwo Zdrowia – wsparcia systemu innym personelem, gdy nie ma odpowiedniej liczby fachowców. Oczywiście bez pieniędzy nie da się tego zrobić. Zwiększając systematycznie wyceny świadczeń, udało się poprawić sytuację w psychiatrii dorosłych. Liczę, że uda się to też w opiece dla dzieci. Wiążę duże nadzieje z reformą, która ma ruszyć we wrześniu. Choć nie przyniesie ona efektów od razu.
Na efekty jeszcze poczekamy, tymczasem mamy pogłębiający się kryzys. Jeden ze stołecznych szpitali przestał przyjmować pacjentów w trybie pilnym. NFZ ogłosił, że w nagłych przypadkach można leczyć dzieci w oddziałach ogólnopsychiatrycznych. To bezpieczne?
Jest to rozwiązanie tymczasowe. Jeżeli nie możemy pomóc dziecku i musimy je odesłać, bo nie mamy miejsca na oddziale dla dzieci i młodzieży, to lepiej przyjąć je na oddział dla dorosłych, zapewniając mu bezpieczeństwo. Jest to raczej rozwiązanie dla starszych nastolatków. Dzieci powinny trafiać do szpitala jak najrzadziej, zamknięta placówka to ostateczność, gdy inne elementy systemu nie zadziałają. Ale w tej chwili u nas ich w ogóle nie ma, często szpital jest dla osób dotkniętych kryzysem psychicznym pierwszym kontaktem z profesjonalną pomocą. Dlatego jak najszybciej powinniśmy wdrożyć reformę, aby przenieść wsparcie jak najbliżej środowiska pacjenta.
Na jakim etapie są prace nad projektem nowelizacji ustawy o prawach pacjenta, opracowanym w pana biurze?
Czekamy na nadanie biegu legislacyjnego przez Ministerstwo Zdrowia. Jednocześnie na bieżąco staramy się uczestniczyć w innych działaniach legislacyjnych związanych z prawami pacjenta, ostatnio przy projekcie dotyczącym opieki rodziców nad hospitalizowanymi dziećmi. Bardzo się cieszę, że posłowie podkomisji zdecydowali się na rekomendację, żeby zwolnić opiekunów z wszelkich opłat. Projekt rządowy zakładał bowiem dopuszczalność opłat z tytułu użytkowania pościeli oraz łóżka.
Ten zapis został wprowadzony na wniosek szpitali, w pierwotnej wersji projektu go nie było. Niektóre placówki mówiły wprost, że jeśli nie będzie można pobierać opłat za media, będą je sobie rekompensować opłatami za łóżka i pościel.
Do nas również docierały takie sygnały. Dlatego zamierzałem zrobić wszystko, by takie obchodzenie prawa nie było opłacalne. Zapowiadałem, że będziemy co do grosza analizować sposób wyliczania opłat. Gdyby się okazało, że opłata została zawyżona, byłaby decyzja nakazująca jej zwrot. Jednak wszystko wskazuje na to, że nie będziemy musieli podejmować takich działań.
Wkrótce wejdzie w życie inna korzystna zmiana dla pacjentów, którą udało się nam przeforsować. Chodzi o ustawę wprowadzającą RODO, na mocy której pacjentom będzie przysługiwać za darmo pierwsza kopia dokumentacji medycznej. Bardzo się z tego cieszę.
