Dosypywanie pieniędzy przez NFZ nie naprawi systemu. Potrzebna jest gruntowna reforma

Plan NFZ na 2025 r. zakłada kolejny znaczny wzrost nakładów na świadczenia opieki zdrowotnej. Wydatki na podstawową opiekę zdrowotną (POZ), ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS) i leczenie szpitalne wrosną średnio o ponad 10 proc., co ma poprawić ich dostępność. Żeby jednak, jak obiecuje resort zdrowia, odwrócić piramidę świadczeń, czyli ograniczyć niepotrzebne hospitalizacje i przenieść pacjentów do AOS, jest potrzebna gruntowna reforma.

– Ostatnie lata dobitnie pokazują, że liczby udzielanych porad i przyjmowanych pacjentów nie rosną wprost proporcjonalnie do kwoty przeznaczanej na leczenie – zauważa dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodnicząca Rady NFZ. I wylicza, że w ciągu tylko dwóch lat, czyli w 2022 i 2023 r., nakłady na świadczenia zdrowotne zwiększyły się o 95 proc. Tymczasem liczba porad wzrosła zaledwie o 23 proc.

Powodów jest kilka: siła nabywcza pieniądza przeznaczanego na ochronę zdrowia maleje z roku na rok, choć liczba korzystających ze świadczeń szpitalnych i w AOS jest niższa niż pięć, a nawet siedem lat temu. Jedynie w POZ systematycznie rośnie. – To dowodzi ogromnej inflacji w ochronie zdrowia. W ostatnich latach obserwujemy dynamiczny przyrost nakładów na świadczenia. Tylko w latach 2021–2023 wydatki NFZ zwiększyły się o prawie 40 mld zł. W większości te środki skonsumował wzrost wynagrodzeń personelu medycznego. Z perspektywy zarządzających podmiotami presja kosztowa jest konsekwencją nie tylko ustawy o minimalnym wynagrodzeniu kadr medycznych, podwyżki płacy minimalnej w gospodarce, która eskaluje żądania pozostałych pracowników, lecz także rosnących cen energii czy usług zewnętrznych – wymienia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Sytuacji nie zmieniło nawet zniesienie 1 lipca 2021 r. limitów na świadczenia kardiologiczne w AOS i w ramach sieci kardiologicznej.

– Czas sobie zdać pytanie, czy stać nas na tak szeroki zakres świadczeń nielimitowanych i czy faktycznie jest to w interesie pacjenta – pyta dr Gałązka-Sobotka. I wyjaśnia, że nakłady na AOS od 2021 r. do 2023 r. zwiększyły się o prawie 100 proc., a liczba udzielonych świadczeń tylko o 12 proc. – Problemem nie jest sama niska dynamika przyrostu liczby porad w AOS, lecz to, że w 2023 r. jedynie o 5 proc. więcej pacjentów, w stosunku do roku poprzedniego, skorzystało z wizyty u specjalisty. Tymczasem kolejki do poradni rosną z roku na rok. Trzeba zrobić wszystko, by udrożnić dostęp pacjentów pierwszorazowych do AOS – zaznacza i dodaje, że obecny system finansowania placówek oraz schemat opieki nad pacjentem temu nie sprzyjają. Tylko nieznacznie ponad 30 proc. POZ zawarło z NFZ umowę na koordynowaną opiekę. 70 proc. tkwi w starym systemie, zachęcającym do wypchnięcia pacjenta do AOS i przerzucenia kosztów diagnostyki na specjalistów. Ci otrzymują wynagrodzenie za każdą odbytą wizytę, co motywuje do ich powtarzania, choć często nie ma ku temu uzasadnienia klinicznego. Winowajcą są zasady finansowania usług w POZ i AOS. – Interes finansowy placówek bierze więc górę nad pacjentem, jego potrzebami zdrowotnymi, ale i koniecznością przestrzegania zasady racjonalnego gospodarowania zasobami – tłumaczy dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Odwrócenie piramidy świadczeń

Zdaniem ekspertki trzeba więc udrożnić ścieżkę przechodzenia pacjentów między poziomami opieki. AOS powinien pełnić rolę konsultanta wobec POZ, produkty rozliczeniowe powinny stwarzać warunki do szybkiej diagnostyki, ustalenia planu leczenia i odesłania pacjenta na kontynuację leczenia do poradni POZ.

Kolejna sprawa to przekazanie narzędzi specjalistom, by byli w stanie szybciej diagnozować pacjentów, a następnie przekazywać ich do POZ. Taki jest też zamysł odwróconej piramidy świadczeń, która ma być clou reformy Ministerstwa Zdrowia. Zauważa ono, że dziś w systemie brakuje dostatecznej komunikacji, koordynacji i współpracy pomiędzy różnymi poziomami leczenia, a szpitale są obciążone diagnostyką i leczeniem, które mogłyby być prowadzone w AOS. Jak informuje biuro komunikacji resortu, istotą reformy mają być uzyskanie spójności produktów rozliczeniowych ze ścieżką pacjenta, nowa wycena produktów rozliczeniowych oparta na rzeczywistych kosztach poniesionych przez podmiot medyczny i wdrożenie mechanizmów skutkujących odejściem od podejmowania decyzji na podstawie motywów ekonomicznych.

Jak do tego dojść? Proces ma być wieloetapowy

Ministerstwo zamierza opracować referencyjne ścieżki postępowań diagnostycznego i terapeutycznego, przedefiniować i uaktualnić pakiety świadczeń w systemie JGP (jednorodnych grup pacjentów) w leczeniu szpitalnym i przygotować pakiety dla POZ i AOS. A następnie opracować nowy model finansowania świadczeń. Szczegóły zostaną zawarte w rozporządzeniach, m.in. do nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych i innych ustaw, który trafił już do konsultacji.

– Już na pierwszej wizycie pacjenci powinni mieć możliwość wykonania pełnej diagnostyki. By na kolejnej móc postawić diagnozę i ustalić plan leczenia. To skróci zasadniczo czas pobytu pacjenta pod opieką poradni AOS i zwiększy jej dostępność dla nowych pacjentów – tłumaczy dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Poza tym do specjalisty powinni trafiać pacjenci z kompletem badań podstawowych, by nie trzeba było ich już wykonywać w AOS, gdzie powinny być zlecane tylko badania zaawansowane.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna ma być bardziej dostępna

Optymalnym rozwiązaniem jest opieka koordynowana, w której lekarz rodzinny ściśle współpracuje ze specjalistami i wspólnie z nimi ustala plan leczenia. Najciężej chorzy pacjenci powinni być kierowani do wysokospecjalistycznych poradni, które najczęściej działają w strukturach szpitalnych, umożliwiających zaawansowane diagnostykę i leczenie. W ten sposób AOS i leczenie szpitalne staną się bardziej dostępne dla nowych pacjentów, a wydajność systemu mierzona poprawą stanu zdrowia populacji wzrośnie.

Zdaniem dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki zmiany planowane w resorcie zdrowia idą w tym kierunku. – Mam nadzieję, że gdy zostaną przedstawione, na jesieni, będą uwzględniały mechanizmy skutecznie wzmacniające proces odwrócenia piramidy świadczeń. Drogą do tego jest także planowana reforma szpitalnictwa. Zakłada ona likwidację oddziałów niemających racji bytu ze względu na demografię i przeprofilowanie ich na centra rehabilitacyjne, diagnostyczne, ambulatoryjne, profilaktyki, ośrodki opieki długoterminowej.

Eksperci zwracają uwagę, że takie zmiany mogą zostać odebrane przez rynek jako ograniczenie dostępności opieki, bo nastąpi zmniejszenie czasu trwania i liczby wizyt u specjalistów. To jednak sposób na uwolnienie miejsc dla innych, co de facto będzie działać w ich interesie.

Kolejna sprawa to powiązanie finansowania z oceną jakości efektu klinicznego. Według naszych rozmówców trzeba również więcej inwestować w technologie, które zmniejszą konieczność wizyt w placówkach medycznych. ©℗

Wydatki na leczenie szpitalne w Polsce są zbyt wysokie

Propozycja budżetu NFZ na 2025 r. wskazuje, że na razie odwracanie piramidy świadczeń zdrowotnych, którą za cel wziął sobie resort zdrowia, nie ma miejsca. Wydatki na leczenie szpitalne rosną szybciej niż na AOS i POZ, a dziś wąskim gardłem w systemie ochrony zdrowia jest przede wszystkim dostęp do lekarzy specjalistów. Dodam, że zmiany miał w planach również poprzedni rząd i zostały one zapisane w Krajowym Planie Transformacji. Wymaga ich od nas też Komisja Europejska, która wprost wskazała, że wydatki na leczenie szpitalne w Polsce są zbyt wysokie, a system ochrony zdrowia jest nieefektywny. Dlatego w KPO zapisano reformę szpitali, która ma za zadanie przekształcić część placówek szpitalnych i w ich miejsce utworzyć zakłady opieki długoterminowej. Nad tym właśnie pracuje resort i od tego należy zacząć reformę szpitalnictwa, która, jak zauważę, była proponowana już za czasów ministra Zbigniewa Religi. Niestety zawsze na przeszkodzie stawał opór społeczny. Nie tylko środowisk medycznych, dla których może się to wiązać z redukcją miejsc pracy w szpitalach, lecz także samorządów terytorialnych. Ograniczenie działalności części szpitali może bowiem się przełożyć na lokalne niezadowolenie społeczne.

W przypadku poradni specjalistycznych już wcześniej wprowadzono lepszą wycenę pacjentów pierwszorazowych w stosunku do tych, którzy w AOS są leczeni przewlekle. Ta wycena powinna być dalej zwiększana. Choć trzeba przyznać, że nie w każdym obszarze leczenia specjalistycznego jest problem. Dlatego przeprowadzenie reformy wymaga dogłębnej analizy. ©℗PO

Pierwsza wizyta u specjalisty, następne w POZ

Wiele poprzednich rządów próby odwrócenia piramidy świadczeń podejmowało wycinkowo, np. tylko zdejmując limity z badań diagnostycznych czy z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), ale taka rewolucja wymaga jednoczesnych zmian systemowych. Wydaje się, że to, co obecnie proponuje Ministerstwo Zdrowia, jest dobrym kierunkiem. Zmniejszenia liczby hospitalizacji, a zwiększenia dostępu do świadczeń ambulatoryjnych, nie da się zrealizować jedynie poprzez zwiększanie wycen procedur. Trzeba stworzyć warunki, by więcej świadczeń mogło być realizowanych w AOS. Idealnym miejscem wydają się powiatowe centra zdrowia (PCZ), które są elementem planu resortu. Dziś pacjent przychodzi do specjalisty po skierowanie na badania, wykonuje je i wraca z wynikiem po dłuższym czasie. Wyobrażam sobie, że do PCZ mógłby przyjść rano, odbyć badanie, a następnie pokazać jego wynik specjaliście. Jeśli dziś w AOS ktoś się uprze, by w ten sposób zdiagnozować pacjenta, nie będzie mógł tego sensownie rozliczyć na jednej wizycie.

Konieczne jest także stworzenie zachęt dla specjalistów, by byli bardziej zainteresowani przyjmowaniem pacjentów pierwszorazowych, a na kontynuację leczenia odsyłali ich do podstawowej opieki zdrowotnej. Również szpitalom powinno zależeć na tym, by pacjentów, którzy nie wymagają hospitalizacji, kierować do AOS. To wymaga zmiany wycen i warunków udzielania świadczeń. ©℗