Zmiany w szpitalach. Będzie więcej pieniędzy na porody bez bólu

Racjonalizacja liczby oddziałów położniczych i lepsza wycena dla placówek, gdzie odsetek znieczuleń przekracza średnią – to wstępny kierunek zmian systemowych, nad którymi pracują MZ i NFZ.

Bezpłatne znieczulenie to hasło, z którym Koalicja Obywatelska startowała w wyborach. Paradoks polega na tym, że NFZ już płaci za łagodzenie bólu (od poprzednich rządów PO), a i tak większość szpitali wciąż nie ma tego w ofercie. Jak twierdzą – to efekt braku anestezjologów. Izabela Leszczyna, szefowa resortu zdrowia, mówi DGP, że chce ten problem rozwiązać, a jednym z pomysłów jest „zwiększenie wyceny porodów, które oferują najlepszy pakiet dla rodzących”.

Jak wynika z ustaleń DGP, są prowadzone analizy, aby zapłacić więcej za poród w szpitalach, w których co najmniej 20–30 proc. tych odbywających się siłami natury będzie ze znieczuleniem.

Obecnie taki rodzaj łagodzenia bólu porodowego otrzymuje ok. 12 proc rodzących w Polsce. Są województwa jak wielkopolskie, gdzie taką szansę ma mniej niż 1 proc. Z naszej sondy wynika, że są placówki, które w ogóle nie oferują znieczulenia zewnątrzoponowego. W SP ZOZ w Grodzisku Wielkopolskim w 2023 r. odbyło się 475 porodów, a w Wolsztynie 786 porodów – znieczuleń zero. Są też takie, w których stosuje się je sporadycznie. Na przykład w Szpitalu Wojewódzkim w Poznaniu na 1281 porodów w 2023 r. znieczulenie wykonano w 14 przypadkach. Choć są i takie miejsca jak szpital św. Anny Mazowieckiej z ponad 60 proc. znieczuleń, zaś Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie mówi o 90 proc. – Zróżnicowanie jest duże, nawet w obrębie jednego województwa – mówi prof. Bronisława Pietrzak, mazowiecka konsultant ds. położnictwa i ginekologii.

Pomysł, który analizują w ministerstwie i Narodowym Funduszu Zdrowia, jest taki, żeby oddziały, w których odsetek znieczuleń byłby w okolicach średniej krajowej, otrzymywały podobną wycenę jak obecnie. Szpitalom, które wykonują znieczulenia poniżej średniej krajowej, można by obniżyć wycenę. Jak mówi prof. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy ds. położnictwa i ginekologii, mogłoby to obniżyć jakość opieki w tych placówkach, które mają już i tak małą liczbę porodów.

Wycena to jedno z głównych ograniczeń wskazywanych przez szpitale. Jeden z anestezjologów mówi, że gdyby NFZ miał pokrywać wszystkie koszty w jego placówce, wycena musiałaby się zwiększyć aż 15-krotnie. Krzysztof Maciejak z Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala w Legnicy wylicza, że ich placówka dokłada do porodu ponad 5 tys. zł (za poród szpital otrzymuje ok. 3 tys. zł, a za znieczulenie 1 tys. zł.). – Aby znieczulenie było dostępne 24 godziny na dobę, niezbędne jest wyznaczenie odrębnego zespołu anestezjologicznego do pełnej dyspozycji rodzących – tłumaczy. Inaczej nie ma pewności, że anestezjolog nie zostanie w danej chwili wezwany do innego zabiegu.

Nasi rozmówcy podkreślają, że niezbędne jest zwiększenie dostępności kadr medycznych. – Głównie lekarzy anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych – mówi Konrad Napierała ze Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu.

Z danych Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych wynika, że na koniec 2023 r. było 14,1 tys. pielęgniarek ze specjalizacją z anestezjologii i intensywnej terapii. I choć ich liczba rośnie (dwukrotny wzrost przez pięć lat), to nadal jest ich za mało. Ponadto kompetencje pielęgniarek anestezjologicznych są chętniej wykorzystywane w prywatnej służbie zdrowia, a jak same mówią przedstawicielki tego zawodu, w publicznej lekarze mają mentalny problem z oddawaniem części swoich kompetencji.

– Upłynie jeszcze sporo czasu, gdy będzie tak jak np. w Wielkiej Brytanii, gdzie na oddziałach to pielęgniarka anestezjologiczna czuwa nad pacjentem, a lekarz anestezjolog pojawia się tylko w określonych przypadkach – mówi jedna z naszych rozmówczyń.

Resort zdrowia zdaje sobie sprawę, że porody są nierentowne i że brakuje kadry. Dlatego rozważa szkolenie dla położnych, ale także racjonalizację liczby porodówek (słowa „likwidacja” politycy i urzędnicy unikają jak ognia). Minister Leszczyna w wywiadzie dla DGP powiedziała, że „Celem jest to, żeby szpital odpowiadał na prawdziwe potrzeby zdrowotne mieszkańców. Jeśli rodzi się mniej niż jedno dziecko dziennie, a brakuje oddziału opieki długoterminowej, to głupotą jest porodówka zamiast ZOL-u”. Od razu jednak podkreśla, że „zawsze decyzja będzie należała do organów założycielskich, czyli do samorządów”. Jednak – jak tłumaczy – utrzymywanie porodówki generuje stratę i prowadzi do obniżenia standardu opieki. Zapewnia, że przy zmianach żadna rodząca nie byłaby pozbawiona możliwości szybkiego dotarcia do szpitala.

Środowisko lekarskie jest sceptyczne, choć popiera pomysł z perspektywy medycznej. – Dla starostów to wizytówka, mało kto chce z tego rezygnować – tłumaczy.

Z analizy danych NFZ dotyczących liczby porodów w 2022 r. (za 2023 r. dane będą w marcu) wynika, że na 330 oddziałów aż w… 88 (czyli niemal w co czwartym) roczna liczba porodów była mniejsza niż 400. Zaś gdyby uwzględnić liczbę 600 (uznawaną za racjonalne minimum), to liczba oddziałów położniczych powinna się zmniejszyć niemal o połowę. ©℗

rozmowa

Ból jest w Polsce nadal traktowany po macoszemu, nie jako stan zagrożenia życia

Za mało mamy anestezjologów i dlatego kobiety nadal rodzą w bólu? Tak argument najczęściej się pojawia przy dyskusji na temat dostępu do znieczuleń

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotfis*To nie jest jedyny, a na pewno nie główny problem w tej dyskusji.

Anestezjolodzy najczęściej mówią inaczej. Że to główny problem

Organizacja analgezji porodu to proces, który jest funkcją nie tylko zasobów kadrowych, możliwości finansowych, czyli wyceny porodów, możliwości szkoleń i czasu na wdrożenie procedur, ale i chęci. A najważniejsza jest współpraca interdyscyplinarna.

Czyli brak kadry, to przesadzona sprawa?

Jest nas mało, ale proszę pamiętać, że anestezjologia, w tym znieczulenie porodu to zawsze praca zespołowa, anestezjolog nie pracuje sam. Znieczulenie wymaga wspólnej pracy anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej, a tych specjalistów też brakuje. Więc taka teza, że problemem jest niedobór anestezjologów, która faktycznie często się pojawia, to tylko część prawdy. I wcale nie jest najważniejsza.

Praca zespołowa ma być kluczowa, ale zarzut, który pada jest taki, że anestezjolodzy wprowadzili zapisy, które ograniczają ich dostępność.

Mówi pani o rozporządzeniu w sprawie standardów okołoporodowych? Pamiętajmy że anestezjolodzy nie wprowadzili tych zapisów, bo nie chce im się pracować, tylko aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentom. Uściślając, to Ministerstwo Zdrowia, wprowadziło te zapisy, a nie anestezjolodzy. W przypadku znieczulenia regionalnego do porodu bezpieczeństwo musimy zapewnić i matce, i dziecku, poprzez przewidywanie powikłań i zapobieganie im. Nie można z bycia adwokatem pacjenta robić zarzutu o ograniczanie dostępności świadczeń.

W rozporządzeniu jest zapis, że anestezjolog nie może w tym samym czasie znieczulać więcej niż jednej pacjentki

Musimy bardzo precyzyjnie czytać przepisy. Lekarz anestezjolog prowadzi znieczulenie regionalne porodu. Tutaj dla jasności przytoczę dokładnie ten zapis: “lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu może prowadzić więcej niż jedną analgezję porodu jednocześnie pod warunkiem, że uzna takie postępowanie za bezpieczne dla rodzących”. A następnie jest dodane, że rodząca pozostaje pod opieką położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej, która współpracuje z lekarzem położnikiem i lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu. Więc to nie jest wcale tak, że anestezjolog nie może znieczulać więcej rodzących - tylko musi być odpowiednio wykwalifikowany zespół.

A tego nie ma?

To jest właśnie w Polsce największy problem. Niewystarczająca liczba położnych anestezjologicznych, których kompetencje dokładnie określa rozporządzenie. Co więcej ustawodawca podkreśla, że „położna anestezjologiczna sprawuje opiekę nad jedną rodząca w warunkach analgezji regionalej włączając w to czynności związane z porodem i analgezją regionalną”. Co to oznacza? Po pierwsze opieka musi być „jeden-na-jeden” w trybie ciągłym, po drugie – konieczne są szkolenia dla położnych, żeby zyskały kwalifikacje położnych anestezjologicznych. I po trzecie - dodatkowe obowiązki położnej anestezjologicznej powinny być odpowiednio wynagradzane.

Środowisko pielęgniarskie mówi, że to też problem tego, że lekarze paradoksalnie nie tak łatwo oddają swoje obowiązki

Nie widzę takiego zagrożenia. W praktyce widzę raczej obawę przed przekazaniem rodzącej ze znieczuleniem pod opiekę położnej bez kwalifikacji anestezjologicznych. I znowu, raczej bym problem widziała gdzie indziej, czyli w dostępności szkoleń dla położnych, możliwości czasowych i logistycznych (zwolnienie z pracy na czas trwania kursu) i w wysokości wynagrodzenia dla nich. Przeszkolona położna czy pielęgniarka anestezjologiczna, która będzie zajmować się rodzącą podczas znieczulenia porodu powinna zarabiać więcej. To się bowiem wiąże z większym obciążeniem i odpowiedzialnością. W standardzie jest zapisane, że to właśnie położna anestezjologiczna może mieć pod opieką tylko jedną rodzącą. Kolejnym wyzwaniem, większym niż brak anestezjologów, jest także kwestia braku jasnej organizacji pracy zespołów, które powinny oferować znieczulenie przy porodzie. Zapisy ministerialne są zbyt ogólne, dlatego należy je doprecyzować, również w zakresie szkoleń.

To by realnie rozwiązało problem?

Przez jakiś czas pracowałam w Wielkiej Brytanii, w szpitalu były bardzo jasne procedury: kto czym się zajmuje, jak wygląda praca zespołu. Podkreślona była rola anestezjologa prowadzącego na oddziałach położniczych (Lead obstetric anesthetist), który organizował procedury, rozdzielał pracę, prowadził szkolenia wewnętrzne, monitorował powikłania. A potem zawsze był przeprowadzany audyt. To powodowało, że była jasność działania. Ale również dawało to poczucie bezpieczeństwa lekarzom, pielęgniarkom, położnym i przede wszystkim pacjentkom, które otrzymywały bardzo jasne informacje jak będzie przebiegać cała procedura. Głos pacjentki jest w pełni decydujący – określa zakres leczenia bólu w czasie porodu. Jest to możliwe poprzez stosowanie pomp do podawania leku kontrolowanych przez pacjenta (patient controlled analgesia, PCA), zarówno podczas znieczulenia zewnątrzoponowego (patient controlled epidural analgesia, PCEA), jak i przy podaniu dożylnym opioidów (np. remifentanylu). Jest to opcja najbezpieczniejsza, ale i oddająca pacjentce poczucie sprawczości.

W Polsce też są opisane standardy

Na papierze. Nie zawsze przystające do możliwości i realizowania w praktyce. Ale są one po to, aby zapewnić bezpieczeństwo rodzącym. Obniżenie standardów obniży jakość świadczeń i będzie generowało powikłania, czasem śmiertelne. Potrzebne jest wprowadzenie standardów w praktyce z uwzględnieniem lokalnej specyfiki pracy.

Konsultanci i dyrektorzy przyznają wprost, że często na oddziałach położniczych, wbrew przepisom, nie ma przypisanego tam anestezjologa. To prawda?

To zależy od szpitala i organizacji pracy w tym szpitalu. Jeśli pochylimy się na tematem wprowadzając jasne procedury, być może zunifikowane na poziomie standardu krajowego i przeszkolimy personel na oddziałach położnictwa wiele spraw znajdzie rozwiązanie. W szpitalu uniwersyteckim, w którym pracuję dopiero z czasem udało się skompletować zespół dedykowany znieczuleniom regionalnym porodu i teraz odsetek porodów w znieczuleniu zewnątrzoponowym wynosi 24%. Pracujemy nad tym, żeby zapewnić poziom 30% rekomendowany przez Światową Organizacje Zdrowia.

A jak było wcześniej – jak decydowano komu podawano znieczulenie?

Według kolejności zgłoszenia…

…kto pierwszy ten rodzi bez bólu?

I według wskazań medycznych.

Czyli strachu przed bólem?

Strach przed bólem czy wystąpienie bólu porodowego oznacza, że znieczulenie wykonujemy na prośbę pacjentki. Poza tym istnieją wskazanie medyczne, które są jasno określone w wytycznych analgezji zewnątrzoponowej porodu Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Są to towarzyszące choroby matki będące wskazaniami lekarskimi do znieczulenia regionalnego porodu – choroby neurologiczne, kardiologiczne, okulistyczne, endokrynologiczne i inne. Pod uwagę należy również brać zaawansowanie porodu. Ale proszę pamiętać, że istnieją jeszcze inne sposoby łagodzenia bólu niż znieczulenie zewnątrzoponowe, jak dożylne podanie leków opioidowych, również opisane w rozporządzeniu MZ. Tylko na to też musi być procedura i czas – kobieta w ciąży powinna przed porodem móc porozmawiać z anestezjologiem, pójść do poradni anestezjologicznej, dowiedzieć się na temat metod łagodzenia bólu, z czym się wiąże znieczulenie zewnątrzoponowe, jakie mogą być powikłania, czyli być w pełni świadoma tego, co robi. A nie dowiadywać się wtedy, kiedy jest w trakcie porodu i zaczyna odczuwać bóle czy wręcz po prostu cierpi. Tutaj też chodzi o zaufanie do systemu opieki zdrowotnej. Sama mam pacjentki, które przeżyły taki szok związany z porodem z powodu bólu, że nie chcą ponownie rodzić. Gdyby było większe zaufanie, to też nie byłoby tylu planowych cięć cesarskich, zwłaszcza z rozpoznaniem ‘tokofobia’ (lęk przed porodem).

Co by uwolniło część anestezjologów do tych porodów siłami natury?

Tak, bo cesarskiego cięcia nie da się zrobić bez obecności anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej. To tym bardziej pokazuje, że nie chodzi tylko o braki kadrowe, ale o kompleksowe spojrzenie na cały system. Chodzi także o podejście do leczenia bólu czy raczej rozumienia bólu w Polsce. Ból nadal jest traktowany po macoszemu, nie jako stan zagrożenia życia. A jednak jest to piąty parametr życiowy, który obok oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego i temperatury, musi podlegać monitorowaniu. I leczeniu. Dlatego również ból porodowy musi być dostrzegany i traktowany jako poważny problem.

Podniesienie wyceny porodu coś zmieni?

Tak, bo jeżeli dzięki temu będzie można np. podnieść wynagrodzenie położnych i pielęgniarek anestezjologicznych, to już coś się poprawi. Dzięki temu będzie motywacja finansowa, żeby szpitalom opłacało się wdrożyć dobry, skoordynowany system analgezji porodu oparty na procedurach i szkoleniach, żeby było to priorytetem. Ważne jest też właściwe raportowanie do Narodowego Funduszu Zdrowia wykonanych procedur. Zatrważające statystyki niskiego odsetka znieczuleń do porodu w Polsce wynikają również z braków formalnych – braku raportowania procedur do NFZ.

A pomysł przeniesienia porodów tylko do szpitali, gdzie jest co najmniej 400 porodów?

Nie jest to łatwy temat. Z perspektywy zwiększenia bezpieczeństwa opieki nad pacjentką i dzieckiem, to na pewno dobry pomysł – im większe doświadczenie zespołu, tym bezpieczniej dla pacjentki. Jak mówiłam prowadzenie znieczulenia zewnątrzoponowego porodu wymaga dobrej współpracy na linii anestezjolog-położnik-położne, bo taki poród jest bardziej wymagający i trzeba mieć w tym doświadczenie. W małym szpitalu trudno utrzymywać osobny zespół, gdy jest mniej niż jeden poród dziennie. A też doświadczenie lekarzy jest ograniczone, co może rodzić powikłania. Z drugiej strony nie można jednak doprowadzić do sytuacji wykluczenia geograficznego czy regionalnego. Jak wspomniałam metod łagodzenia bólu porodowego jest wiele, w mniejszych ośrodkach byłaby to opcja bez znieczulenia zewnątrzoponowego, jeśli jednak pacjentka w planie porodu zastrzegła chęć analgezji regionalnej wówczas kieruje się do większej placówki, która może to zapewnić.

Co można zatem na szybko zrobić?

Porozumieć się dla dobra pacjentek. Stworzyć zespoły praktyków z dużym doświadczeniem, pracujących, dyżurujących na porodówkach. Do dyskusji, której efektem będzie wypracowanie praktycznego standardu postępowania zaprosić przedstawicieli środowiska anestezjologów, położników, pielęgniarek i położnych, ale i prawników. Trzeba w trybie pilnym zwiększyć ilość szkoleń tak, aby liczba położnych anestezjologicznych wzrosła ponad aktualne 2%. Sfinansować szkolenia i świadczenia jako priorytet. A przede wszystkim uznać, że kwestia łagodzenia bólu oraz wzmocnienia zaufania kobiet do tego, że poród nie musi być traumatycznym przeżyciem należy do priorytetów.