Jankowski: Lekarz jest tylko człowiekiem. To już zmierzch bogów [WYWIAD]

Z Łukaszem Jankowskim rozmawiają Klara Klinger i Agata Szczepańska

Strajkują tylko po to, by dostać więcej pieniędzy - tak coraz częściej się myśli o lekarzach. Jak pan się czuje, zostając twarzą tego środowiska?

To prawda, że kolejne protesty kojarzą się społeczeństwu m.in z walką o wynagrodzenie. Nie da się temu zaprzeczyć, ale prawda jest taka, że po pierwsze, ostatnie protesty dotyczyły raczej sytuacji w ochronie zdrowia, a po drugie, my sami też jesteśmy zmęczeni ciągłym dopominaniem się o godną płacę. Wydawało się, że sprawę załatwi ustawa o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia, która pokaże ścieżkę dojścia do oczekiwanych stawek.

Mówi pan o ustawie, która traktuje środowisko medyczne jako odrębną grupę pracowników i w której jest zapisane, że minimalna płaca lekarza nie może być niższa niż 8,2 tys. zł brutto miesięcznie…

Tak. Ale środowisko lekarskie od lat konsekwentnie domaga się trzech średnich krajowych dla specjalisty i dwóch dla lekarza bez specjalizacji. Zdawaliśmy sobie sprawę, że teraz nie ma pieniędzy na spełnienie tych postulatów, ale liczyliśmy, że w ustawie będzie rozłożona na lata droga dojścia.

Rok temu było 6,7 tys., teraz jest ponad 8 tys. minimum. Jest pan pewien, że jest granica wynagrodzenia, przy której środowisko lekarskie powie „OK, jesteśmy już usatysfakcjonowani i nie walczymy o kolejne podwyżki”?

Tak. Jestem pewien. I jestem przekonany, że gdyby ministerstwo pokazało drogę dojścia do tych dwóch, trzech średnich, to zamknęłoby temat wynagrodzeń.

Dlaczego tyle?

Bo to byłyby pieniądze proporcjonalne do tych, które zarabia się na Zachodzie. Można mówić o tym, ile sumarycznie wydaje się tam na ten cel i do tego odnosić polskie stawki, ale to nie byłoby dobre porównanie. Liczmy to, tak jak to mogłoby wyglądać w warunkach polskich. Dwie i trzy średnie pozwalają zachęcić lekarzy do pracy w Polsce, a przecież rynek pracy dla polskich lekarzy to dziś cała Europa.

Często się słyszy, że już teraz lekarze tyle zarabiają. A nawet więcej, 40 tys. zł miesięcznie.

Ale za jaką cenę? Choć trzeba powiedzieć, że poziom wynagrodzeń trochę się poprawił. Dlatego bardziej brakuje nam teraz tej drogi dojścia, rozłożonej na lata. Obecna ustawa o płacy minimalnej w ochronie zdrowia blokuje wzrost na poziomie 1,45 średniej krajowej. Dlatego uważam, że powinniśmy się skupić na tym, żeby ta płaca minimalna nie była płacą realną. I to nie jest materiałem na protest, tylko do pracy środowiskowej - w okręgowych izbach lekarskich, w szpitalach. Do przekonywania lekarzy do tego, by negocjowali lepsze warunki. System przy takim niedoborze pracowników jest rynkowy, a jednocześnie jest trudno, bo dyrektorzy twierdzą, że jeśli „dadzą” więcej lekarzom, to zabraknie na inne rzeczy.

Ale część pieniędzy na podwyżki jest znaczona, czyli dorzuca do nich budżet państwa.

Tak, ale tylko do płacy minimalnej i dla etatowców. A większość specjalistów pracuje dziś na kontrakcie….

…i zarabia dużo więcej nawet niż te dwie czy trzy średnie krajowe.

Od tego warto zacząć: jaka jest dominująca forma wykonywania zawodu lekarza, a jaka być powinna.

Lekarze sami tak wybierają: przechodzą na kontrakty, bo mogą wtedy brać nieskończoną liczbę dyżurów w nieskończonej liczbie szpitali. Mówi się coraz częściej o turystyce dyżurowej.

To prawda: kontrakty są lepiej płatne. Tylko proszę pamiętać, że tu działa prosty mechanizm: zarabiasz więcej, ale nie masz płatnych urlopów, musisz sam opłacić ZUS, księgowość, nie masz zasiłku chorobowego. Aż 80 proc. lekarzy przechodzi na kontrakty, bo może więcej zarobić, ale to droga donikąd. Omijanie kodeksu pracy jest psuciem systemu. Taki lekarz pracuje w miesiącu po co najmniej 300 godzin, bez żadnego dłuższego odpoczynku. Do tego lekarz na kontrakcie odpowiada przed sądem sam za siebie, nie chroni go pracodawca. Jesteśmy w przededniu rozmowy o systemie odpowiedzialności za błędy medyczne, tzw. no-fault, ale na razie lekarze są wzywani na przesłuchania. Utarło się nawet powiedzenie, że nie jest lekarzem w Polsce ktoś, kto choć raz nie był w prokuraturze.

A jednak przechodzenie na kontrakt wśród lekarzy jest powszechniejsze niż w innych grupach zawodowych. Z czego to wynika?

Już na studiach jesteśmy uczeni, że to zawód prestiżowy, szczególnego zaufania. Chcielibyśmy, by wmawiany nam prestiż przekładał się na zarobki. Ale się nie przekłada. Więc już idąc do pierwszej pracy, podpatrujemy starszych kolegów, którzy gonią z jednego dyżuru na drugi i sami zaczynamy robić tak samo. Do tego dokładają się niedobory systemowe.

Jakie?

Łatanie dziur, wejście w system koleżeński i zastępstwa - ktoś nie może i prosi, żeby przyjść na dyżur za niego. Zgadzasz się, bo wiesz, że sam możesz takiej pomocy potrzebować. A potem to zaczyna być czymś na kształt pracoholizmu połączonego z tłumaczeniem sobie, że wszyscy tak robią. To jest spirala. Jednocześnie panuje przekonanie - przynajmniej w środowisku - że taki lekarz jest dzielny. Kiedy dowiadujemy się, że ktoś umarł po drugim czy trzecim dyżurze, to często komentarze brzmią: „Ja daję radę siedem dni z rzędu”... To przykre, ale byliśmy wychowywani w przeświadczeniu, że nie ma work-life balance, tylko trzeba być dzielnym, bo to praca na całe życie i tak po prostu jest. Taki los: lekarze żyją krócej o dwa, trzy lata. Z czego to wynika? Bo to bardzo stresujące. A to niejedyne koszty.

Jakie jeszcze?

Kiedy ja zaczynałem pracę - 10 lat temu - to jeszcze nie mówiło się o zaburzeniach psychicznych wśród lekarzy, które są coraz częściej dostrzegane. Było za to wiadomo, że 10 proc. jest uzależnionych od alkoholu, ale tu też nikt nie zadawał sobie pytania, z czego to wynika. Ten pracoholizm, który opisywałem, też jest w pewnym sensie zaburzeniem, reakcją na patologiczny system, w którym pracujemy. Moim zdaniem lekarze pracują po 300 godzin nie tylko dlatego, że chcą więcej pieniędzy, lecz także dlatego, że wchodzą w system, który promuje takie zachowania. Przez niską płacę podstawową, przez to, że są dziury w grafikach. A potem już nie potrafią inaczej żyć. Znana jest historia lekarza, który wyjechał z żoną nad morze. Żona się rano budzi, a jego nie ma. Poszedł na pięć godzin… na dyżur do pobliskiego POZ. Bo „co on będzie siedział, jak może produktywnie spędzić czas”. Małżeństwa lekarskie rozpadają się częściej niż inne. Potem single mówią - po co mam siedzieć w domu, jak mogę iść do pracy. Na oddziale jest na swoich warunkach. Do tego dokładają się opowieści starszych - my braliśmy po 20 dyżurów... Ale młodsze pokolenie mówi już często inaczej: dwie średnie krajowe wystarczą, work-life balance jest ważniejszy.

Już 10 lat temu była mowa o tym, że to pokolenie nie żyje misją.

Tak, ale my mieliśmy przekonanie, że to jakaś słabość. A starsi kwitowali z przekąsem: „No tak, nie dają rady”.

Być może trzeba swoje odharować, by potem odcinać kupony.

Przekaz jest taki: każdy stał w kolejce do bonusów, a wy nie chcecie? Ale to się zmienia, dziś już nie patrzy się na tych młodszych jako tych złych, którzy chcą coś osiągnąć na skróty i bez poświęceń, tylko jak na tych, którzy mają inną kulturę pracy. Porównujemy się z ludźmi spoza systemu ochrony zdrowia.

Tak, ale lekarz to jednak zawód zaufania publicznego. Dlatego też ma osobną płacę minimalną. Jak znaleźć złoty środek między misją a zwykłą pracą i zarabianiem pieniędzy?

Nawet nasze postrzeganie tej pracy się bardzo dynamicznie zmienia. Ja jeszcze byłem uczony medycyny patriarchalnej. Profesor mówił: „Wyniki badań są dla doktora, bo to my mamy doświadczenie i wiedzę. Powiedzcie pacjentowi, gdzie ma iść i koniec”. Pielęgniarka przychodziła, mówiła: „Pan idzie ze mną”, chory nawet nie wiedział, jakie badanie zrobili. To się zmienia. Jesteśmy coraz bardziej doradcami zdrowotnymi, dzielimy się naszą wiedzą, a społeczeństwo idzie w kierunku indywidualizacji. Teraz każdy mówi: „mój dietetyk”, „mój trener personalny”, „mój psychoterapeuta” i… „mój lekarz”. I ten model będzie coraz bardziej powszechny. Lekarz mówi: „Z mojego doświadczenia wynika…, doradzałbym to i to”. A chory podejmuje decyzje. Ale za tym też idzie inne postrzeganie misji i etosu. Kiedyś, kiedy pacjent nie stosował się do poleceń, to lekarz czuł, że to jego osobista porażka. My mamy już inne podejście.

Ale to nie jest przerzucanie odpowiedzialności na pacjenta?

To współodpowiedzialność. Misja nadal jest, ale kiedyś misją było, by pacjent zastosował się do tego, co mówię, i dzięki temu wyzdrowiał. A dziś misją jest jak najlepiej mu doradzić. Albo inaczej: to przyznanie, że lekarz jest tylko człowiekiem. Kampania, którą uruchomiliśmy w Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie „Jestem lekarzem, jestem człowiekiem”, była próbą odpatriarchalizowania. Celowo wyszliśmy od ekipy bogów do ekipy ludzi...

Przejęcie przez pana Naczelnej Izby Lekarskiej było komentowane jako przełom pokoleniowy, pan mówi o odejściu od myślenia o „bogach”…

Dziś stawiamy na liderów, którzy są bliżej ludzi. Tytuły naukowe i wieloletnie doświadczenia zawodowe są ważne, ale w mojej ocenie mogą - razem z przyzwyczajeniem do medycyny patriarchalnej -budować również dystans.

Zwłaszcza że jest Google i nie da się utrzymać boskości w świecie dostępności informacji.

A za 10 lat lekarz będzie już tylko sprawdzać, czy systemy dobrze działają. Tak jak diagnosta waliduje wynik, tak będziemy walidować wynik podany przez sztuczną inteligencję. Są już algorytmy sztucznej inteligencji w radiologii, ale także w chirurgii. Na przykład chirurgia laparoskopowa może być potraktowana jako cykl zdjęć, które przeanalizuje system, a lekarz jedynie porusza ramieniem robota. Ba, te ruchy można już zaprogramować. To spowoduje, że za dekadę skończy się też ten paradygmat, że chirurgiem jest się, jeśli zrobiło się tyle i tyle operacji. I jest się dobrym w wieku 50-60 lat, bo wtedy przychodzi doświadczenie. Teraz będą się liczyły inne cechy lekarza. Doświadczonym chirurgiem czy lekarzem będzie mógł być 30-latek, który dobrze korzysta z narzędzi teleinformatycznych.

Czyli jak szkolić?

Tak, jakbyśmy mieli skończyć jako konwalidatorzy działania sztucznej inteligencji. I temu służy oddzielenie boskości od normalnej pracy.

To właściwie nie wiadomo, czy macie być normalną grupą zawodową czy jednak na specjalnych zasadach.

Normalną, tylko z większą odpowiedzialnością. Liczyć się też będzie elastyczność. Kluczowa będzie umiejętność zadawania pytań, czyli krytycyzm w stosunku do narzędzi i konkretnych przypadków. Ale jest też to, co wyróżnia lekarza: intuicja. Dane tego nie zastąpią. Pamiętam pacjenta z chorą tarczycą, miał dwie biopsje, nic nie wychodziło, ale pani ordynator w końcu mówi: „Ja mu chyba zaproponuję operację”. Powtarzała, że się boi męskich tarczyc i ma przeczucie. Wycięliśmy. Okazało się, że był rak. Po prostu są lekarze z intuicją. Nie da się jej zastąpić, choć pewnie zależy to również od danych.

A krytycyzm?

Jest potrzebny również dlatego, że sztuczną inteligencję można oszukać, np. tak programować, żeby wynik pasował do bardzo konkretnej terapii, np. jednej firmy. Dlatego tam, gdzie się ją stosuje, wyniki konwaliduje również zespół lekarzy. Pamiętajmy, że nie tworzymy nieomylnych narzędzi. Już dziś powstają wskazania towarzystw naukowych dotyczące tego, że jeśli lekarz indywidualizuje terapię, to może się narazić na zarzut działania niezgodnie z etyką. Więc trzeba to wziąć pod uwagę przy pracy nad uwarunkowaniami prawnymi. Powołujemy zespół, który ma się nimi zająć.

Wraca wątek błędów medycznych. Jest pomysł, żeby zdjąć odpowiedzialność karną z tych pracowników medycznych, którzy sami zgłoszą swój błąd. Dla lekarzy to nadal za mało, a rzecznik praw pacjenta w wywiadzie dla DGP powiedział, że jesteście zbyt roszczeniowi.

W tej pracy pojawiają się przez cały czas dwa wątki: presja i jakość. Według badań chirurg, na którego przed operacją nakrzyczy rodzina pacjenta, grożąc mu sądem, jest mniej sprawny i jego wyniki operacyjne są gorsze niż u lekarza, który ma lepszy komfort pracy i operuje bez presji. Tak samo jest z każdym, komu patrzymy na ręce w trakcie jakiejś czynności. I przez to, że dziś żyjemy pod presją odpowiedzialności karnej, lekarze pracują gorzej. Nas interesuje, żeby lekarz dobrze operował pacjenta i żeby mógł się uczyć.

Ale politycy chcą zdjąć z was odpowiedzialność, a wam to nie wystarcza. Dlaczego?

Ministerialny projekt nie zdejmuje z nas odpowiedzialności całkowicie. Tylko z tych, którzy zgłoszą, że zrobili coś źle. Tymczasem zdarza się, że lekarz często nie zdaje sobie sprawy, że coś poszło nie tak, więc nie może tego zgłosić. Na przykład: pacjentka zgłosiła się z bólem gardła, lekarz przepisał jej zwykłe leki, a po trzech dniach okazało się, że dostała sepsy z punktem wyjścia z układu moczowego. Potem biegły napisał, że lekarz nie wykonał badania ogólnego moczu trzy dni wcześniej, więc nie było wiadomo, czy nie ma zakażenia układu moczowego. I zrobiła się z tego duża sprawa. Ten lekarz nie miał pojęcia, że może być problem. I nie wiadomo, czy popełnił błąd, ale jest ciągany po sądach. Latami.

Nic chce pan boskości, to czy nie powinniście jak każdy człowiek ponosić odpowiedzialności za swoje czyny?

Kierowca autobusu, który wyprzedza na trzeciego i przekracza prędkość, powinien ponieść odpowiedzialność. Tak samo lekarz, który z pełną świadomością łamie zasady sztuki, popełnia rażący, czyli oczywisty błąd medyczny. Każdy z nas wie, że na sepsę trzeba podać antybiotyk. Albo że pacjenta na SOR trzeba zbadać. Jeśli ktoś tego nie robi, powinien ponieść odpowiedzialność karną. Jeśli dochodzi do śmierci pacjenta, ta odpowiedzialność powinna być utrzymana. Natomiast mówimy o tych wszystkich lekarzach, którzy biegają po prokuraturach, nie wiedząc, czy doszło do błędu.

Liczba spraw w prokuraturze jest duża, kończy się kilkunastoma wyrokami, a samorząd lekarski w dwóch czy trzech przypadkach rocznie zawiesza kogoś w prawach wykonywania zawodu. Chronicie swoich.

Te dane, o których panie mówią, pokazują, że cały ten system jest bez sensu. Skazywane są pojedyncze osoby, a cały aparat państwa gania za lekarzami, którzy błędów nie popełnili. Wiedzą panie, jaka to presja psychiczna? To prawda, że sąd lekarski pozbawia pojedyncze osoby prawa do wykonywania zawodu. I moim celem jest wzmocnić pracę samorządów, żeby przyglądały się pilniej tym lekarzom, którzy naruszają zasady etyki pracy. Uważam, że pion odpowiedzialności zawodowej wymaga wzmocnienia - finansowego, organizacyjnego. Jestem przekonany, że wygospodarujemy środki, by te postępowania przebiegały szybko i żeby nikt nie miał wątpliwości co do bezstronności postępowania. I niezawisłości sędziów.

Jest przekonanie, że lekarz będzie bronił lekarza.

Obserwując pracę organów izb lekarskich, nie mam takiego poczucia. Zależy nam na transparentności. Problemem nie jest praca sądu, lecz zgłaszalność - mało spraw trafia do rzeczników odpowiedzialności zawodowej, a jeszcze mniej jest kierowane do sądu lekarskiego. Zresztą rzecznicy są w gruncie rzeczy wolontariuszami. Powinni mieć wsparcie prawne i finansowe, by móc się w pełni zaangażować. Mam nadzieję wspomóc ich pracę przez zmiany organizacyjne. Tylko czy tak powinno być, że gdy wjeżdża pacjent w ciężkim stanie, pierwszą myślą jest pytanie nie o to, jak mu pomóc, tylko jak sprawić, by nie ciągali mnie do prokuratury...?

To nie są mity?

Nie. Pamiętam swoje pierwsze zderzenie z systemem i rozczarowanie czy wręcz poczucie frustracji. W jednej z pierwszych prac wezwali mnie do pacjenta, który miał problemy z oddychaniem przez rurkę tracheotomijną. Coś się zatkało. Lekarze zrobili, co mogli, pacjentce absolutnie nic się nie stało. Po kilku latach przeżyłem szok, kiedy dostałem wezwanie do prokuratury. Okazało się, że rodzina wytoczyła proces, w gruncie rzeczy w innej sprawie, a moje nazwisko widniało gdzieś w dokumentacji. Byłem wzywany na świadka. I nagle poczułem, jak to jest tłumaczyć się, że nie mam garbu, że robiliśmy, co mogliśmy, a coś nam może grozić. Pamiętam też, jak zmarł mi pierwszy pacjent na dyżurze. Przyszedł anestezjolog, poklepał mnie po ramieniu i powiedział: „Proszę się nie martwić, jest pan nowy, ale wszystko było dobrze i prokurator nie będzie miał do czego się przyczepić”. A mnie nawet nie przyszła wtedy do głowy myśl, że w takiej sytuacji muszę się martwić prokuratorem!

Problemem są nie tylko błędy, lecz także zwykła ludzka komunikacja. Dlaczego tak trudno się z lekarzami dogadać?

Często nie mają czasu. Biegną z pracy do pracy, nie mają warunków do rozmowy, są zawaleni biurokracją etc. Osobiście jestem zwolennikiem ograniczenia godzin pracy, ale - wracając do początku - wraz ze wskazaniem drogi dojścia do tych dwóch, trzech średnich. Jednocześnie nie jestem zwolennikiem łączenia pracy w prywatnej ochronie zdrowia i publicznej.

Bo?

Bo na styku powstają patologie kierowania z prywatnego systemu do oddziałów państwowych. A jednocześnie trudno zabronić komuś leczenia u specjalisty prywatnie. Jednak są systemy, np. w Niemczech czy we Francji, które tego zakazują. W Polsce na razie jest nas za mało, żeby rozdzielić oba systemy.

Specjalistów jest za mało i wam jest to na rękę. Sam pan powiedział, że możecie negocjować warunki. A izba mocno blokowała poszerzenie rynku lekarzy o medyków z Ukrainy.

Chciałbym odejść od patrzenia na samorząd jako takiego strażnika przy wejściu. Raczej powinniśmy ułatwiać wejście. Obowiązujący system prawny i jednocześnie niechęć ministerstwa do współpracy z samorządem sprawiły, że zostaliśmy postawieni po drugiej stronie barykady. Bez sensu.

Ale wam, środowisku lekarskiemu, nie zależy na tym, by zmienić sytuację, bo moglibyście zacząć zarabiać mniej.

Zupełnie się z tym nie zgadzam. Jak popatrzymy na grafiki w szpitalach powiatowych, to są tam same dziury i każda para rąk jest na wagę złota. Tak może to wyglądać z perspektywy dużych ośrodków uniwersyteckich, gdzie kadry jest aż nadto.

A jakie jest pana doświadczenie z pracy w szpitalach?

To doświadczenie systemu hierarchicznego, całkowicie. Jest jasno ustalona kolejność „dziobania” - od zwykłego lekarza po ordynatora. W szpitalach powiatowych jest zwykle lepsza atmosfera i pewna równość, bo tam jest duży niedobór kadr i to wymusza koleżeńskie stosunki, a w klinikach uniwersyteckich panuje raczej system profesorsko-ordynatorski.

Zmieni pan tę mentalność?

Nie da się jej zmienić nagle, ona się zmienia stopniowo. Nadganiamy inne branże, ale to zajmie jeszcze lata.

Po tym, jak został pan szefem Naczelnej Izby Lekarskiej, pojawiły się komentarze: „Świetnie, młoda krew, ale za rok, dwa wchłoną go układy i układziki. I sam się stanie częścią systemu”. Co pan na to?

Kiedy ja zaczynałem pracę 10 lat temu, jeszcze się nie mówiło o zaburzeniach psychicznych wśród lekarzy. Było za to wiadomo, że 10 proc. jest uzależnione od alkoholu, ale tu też nikt nie zadawał sobie pytania, z czego to wynika

Współpraca Anna Ochremiak