Z mec. Jolantą Budzowską reprezentującą poszkodowanych pacjentów i mec. Oskarem Lutym broniącym lekarzy rozmawiały Klara Klinger, Paulina Nowosielska.
22 września 2021 r. w Szpitalu Powiatowym w Pszczynie zmarła 30-letnia kobieta, będąca w 22. tygodniu ciąży. Przy przyjęciu stwierdzono bezwodzie i potwierdzono zdiagnozowane wcześniej wady wrodzone płodu. W toku hospitalizacji płód obumarł. Po niespełna 24 godzinach pobytu w szpitalu zmarła także pacjentka. Przyczyną śmierci był wstrząs septyczny. Zmarła pozostawiła męża i córkę. Sprawa trafiła do prokuratury.
Zdaniem części środowiska, w tym prawników, wpływ na to miał wyrok TK ograniczający prawo do aborcji. Prawnicy stojący za zmianą prawa z kolei przekonują, że nie ma to nic wspólnego z wyrokiem. Ich zdaniem to tylko i wyłącznie błąd medyczny.
Jak wynika z oficjalnego komunikatu rodziny, ciężarna zgłosiła się do szpitala z powodu odpłynięcia płynu owodniowego, z żywą ciążą. Z informacji rodziny wynika, że ciężarna już w trakcie pobytu w wiadomościach wysyłanych do członków rodziny i przyjaciół relacjonowała, że zgodnie z informacjami przekazywanymi jej przez lekarzy przyjęli oni postawę wyczekującą. Powstrzymywali się od opróżnienia jamy macicy do czasu obumarcia płodu, co ona sama wiązała z obowiązującymi przepisami ograniczającymi możliwości legalnej aborcji. „Gorączka wzrasta, oby nie dostać sepsy, bo stąd nie wyjdę” - pisała do rodziny.
Po zawiadomieniu rodziny o możliwości popełnienia przestępstwa błędu medycznego sprawą zajmuje się Prokuratura Regionalna w Katowicach.
Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny zorganizowała akcję pod hasłem #AniJednejWięcej. Wczoraj i przedwczoraj zapłonęły znicze w całej Polsce. Mecenas Jerzy Kwaśniewski z Ordo Iuris przestrzega przed wykorzystywaniem politycznym tej śmierci. - W sprawie mógł nastąpić błąd medyczny. Skoro przyczyną byłby błąd w sztuce, to przyczyną nie jest wyrok TK. Całość wygląda na nachalne nakręcanie afery wokół tragedii, tragedii o typowym jednak przebiegu - przekonuje prawnik. Szpital nie odpowiedział na pytania do zamknięcia tego wydania DGP.
Mamy pierwszy przypadek, który jest konsekwencją wyroku Trybunału Konstytucyjnego o zakazie aborcji?
Jolanta Budzowska: Trafiła do mnie sprawa pacjentki, która może być związana z wyrokiem TK z 22 października 2020 r., sygn. akt K 1/20. Pacjentka była w 22. tygodniu ciąży, z bezwodziem. Lekarze czekali na obumarcie płodu. Płód obumarł, pacjentka zmarła. Doszło do wstrząsu septycznego. To druga podobna sprawa w ostatnim czasie. W obu źródłem zagrożenia życia dla kobiet w ciąży był wstrząs septyczny, związany z przedwczesnym odpłynięciem wód płodowych przed 23. tygodniem ciąży. Obie pacjentki straciły ciążę. Jedna z nich zmarła. Druga przeżyła, ale przez długi czas walczyła o życie. Usunięto jej macicę i nerkę.
Czy wstrząs septyczny sam w sobie jest tak groźną sytuacją, czy też nie zrobiono wszystkiego, by mu zapobiec?
j.b.: Wydaje się, że i jedno, i drugie.
To błąd medyczny czy wypełnienie wyroku TK o zakazie aborcji?
j.b.: Lekarz nie może zasłaniać się prawem mówiącym o ograniczeniu aborcji, tylko musi ratować życie, więc zawsze zachowanie lekarza będzie w pierwszej kolejności weryfikowane pod kątem błędu medycznego. Jednak nie można pominąć otoczenia prawnego, w jakim poruszamy się po orzeczeniu trybunału. Te sprawy przypominają podobną sytuację, która miała miejsce w Irlandii. W 2012 r. zmarła tam Savita Halappanavar. Personel szpitala w Galway nie zgodził się na aborcję, choć dziecko i tak urodziłoby się martwe. Kobieta urodziła i zmarła. W leczeniu doszło do błędów medycznych, ale jednocześnie nikt nie miał wątpliwości, że do jej śmierci przyczyniło się restrykcyjne prawo aborcyjne i obawy lekarzy przed odpowiedzialnością prawną za przedłożenie życia matki nad życie płodu. Choć zgodnie z wykładnią irlandzkiego Sądu Najwyższego przerwanie ciąży było dopuszczalne w przypadku realnego i znacznego zagrożenia życia kobiety, w praktyce działał efekt mrożący. Ruch społeczny po jej śmierci doprowadził do referendum i zmiany prawa w Irlandii. W Polsce te historie to też ilustracja problemu po wydaniu wyroku TK. Wyrok trybunału pozostawił polskim kobietom i lekarzom możliwość wykonania legalnej aborcji w dwóch przypadkach: gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia ciężarnej lub gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że jest skutkiem czynu zabronionego (np. gwałtu). Z kolei ciężkie, nieodwracalne upośledzenia, uszkodzenia płodu lub choroba zagrażające bezpośrednio życiu płodu (przesłanka embriopatologiczna) nie stanowią już legalnej przesłanki terminacji ciąży.
Ale jak sama pani mówi nadal zagrożenie życia i zdrowia matki jest podstawą do aborcji.
j.b.: Oczywiście. Lekarze sami przyznają, że np. samo trwanie ciąży z płodem z wadami letalnymi ma wpływ na fizyczne zdrowie kobiety. Inaczej odbywa się zaplanowane poronienie w II trymestrze ciąży, a inaczej poród dużego płodu skazanego na śmierć. Także podtrzymywanie takiej ciąży to często zwiększone ryzyko poważnych powikłań oraz zagrożenia życia i zdrowia kobiety ciężarnej. Problem jednak w ustaleniu momentu, kiedy to zagrożenie może się realnie ziścić. Powstała więc sytuacja niepewności medycznej i niepewności prawnej, której nie było, kiedy dopuszczalna była dodatkowo przesłanka embriopatologiczna.
W przypadku tych pacjentek, których sprawy pani prowadzi, była taka niepewność?
j.b.: Lekarze jednogłośnie wskazują, że podstawowym krokiem w leczeniu sepsy i wstrząsu septycznego w położnictwie jest opróżnienie jamy macicy. Nawet jeśli płód, mimo odpłynięcia wód płodowych, żyje. Problem polega na tym, że zgodnie z polskim prawem opróżnienie jamy macicy, gdy płód żyje, jest traktowane jako przerwanie ciąży. W opisywanej sytuacji mogłoby być dokonane w przypadku, gdyby lekarz uznał, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety. I tu wracamy do punktu wyjścia. Na którym etapie w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, które może spowodować sepsę przed 23. tygodniem ciąży, i pod jakimi warunkami lekarz może bezpiecznie z punktu widzenia swojej ewentualnej odpowiedzialności karnej uznać, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia ciężarnej? Jedno jest jednak pewne: bezpieczeństwo prawne lekarza i jego dylematy wynikające z nieznajomości prawa nigdy nie mogą być stawiane ponad życiem i zdrowiem pacjenta.
Na którym etapie i pod jakimi warunkami lekarz może bezpiecznie z punktu widzenia swojej ewentualnej odpowiedzialności karnej uznać, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej?
Oskar Luty: Mrożący efekt orzeczenia TK jest niewątpliwy, tak jak to było w Irlandii, i to niezależnie od intencji sędziów oraz ograniczonego wydźwięku i zakresu sentencji wyroku TK. Po opublikowaniu wyroku TK poczucie zagrożenia wśród lekarzy wzrosło. Wynika to z kilku przyczyn, ale najważniejsze są dwie. Po pierwsze, trybunał wpisał się w narrację antyaborcyjną, co powoduje, że środowisko medyczne patrzy na pozostałe przesłanki legalnej terminacji ciąży z obawami o to, że będą wykładane zawężająco przez prokuraturę lub sądy. Po drugie, ani prawo, ani orzecznictwo nie wyjaśniają dostatecznie, jak interpretować pozostałą po wyroku TK ostatnią przesłankę legalnej aborcji z przyczyn medycznych: „zagrożenie życia lub zdrowia ciężarnej”. Powoduje to kontrowersje dotyczące minimalnego poziomu zagrożenia uzasadniającego terminację. I tak na przykład w przypadku ciąży ektopowej 100 proc. lekarzy w Polsce uzna, że terminacja jest konieczna. Co jednak z różnorodnymi chorobami sercowo-naczyniowymi ciężarnych? Tu podejście w społeczności medycznej nie jest jednolite, a brak jest jakichkolwiek ogólnych wytycznych, które chroniłyby lekarzy stosujących się do wypracowanych standardów. Jakiego typu zagrożenie życia lub zdrowia matki upoważnia do terminacji ciąży? Każde zagrożenie? Zagrożenie określonego poziomu? Bezpośrednie czy odległe w czasie? Pięcioprocentowe? A może minimalnie pięćdziesięcioprocentowe? Brak obecnie precedensowej odpowiedzi na te pytania.
j.b.: Mnie z punktu widzenia poszkodowanych pacjentek nie interesują te dylematy. To lekarz został postawiony w sytuacji, kiedy musi - lecząc zgodnie z aktualną wiedzą medyczną - zdecydować, kiedy ciąża stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia ciężarnej. Kobieta jest pacjentką i oczekuje poszanowania jej praw, leczenia zgodnego z aktualną wiedzą medyczną i z należytą, profesjonalną starannością. Z pewnością decyzja o terminacji musi zapaść na tyle wcześnie, by kobieta nie poniosła szkody na zdrowiu. I by przeżyła. Kiedy ryzyko utrzymywania ciąży staje się poważne, lekarz ma obowiązek działać. Podstawowym obowiązkiem lekarza jest udzielanie pacjentowi pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Tych przepisów nikt nie zmienił. I nie demonizujmy, jeśli chodzi o brak wytycznych: nie budzi np. wątpliwości, że bezwodzie to zwiększone ryzyko zakażenia wewnątrzowodniowego i sepsy u ciężarnej. Tak jak lekarze definiują ryzyko powikłań po zabiegach operacyjnych, tak powinni oceniać na podstawie EBM (evidence-based medicine), na ile utrzymywanie ciąży zagraża kobiecie.
Czy w przypadku ratowania zdrowia ciężarnej lekarze decydujący się na terminację ciąży mogliby spotkać się z zarzutami karnymi?
o.l.: Zgodnie z obowiązującymi przepisami wykonanie nielegalnego zabiegu terminacji za zgodą matki podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech (art. 152 kodeksu karnego). Karze tej podlega lekarz (ewentualnie inne osoby uczestniczące w przestępstwie), ale nie pacjentka.
Co jest bardziej ryzykowne, jeśli chodzi o konsekwencje prawne: błąd medyczny prowadzący do śmierci pacjentki czy oskarżenie o bezprawną aborcję?
j.b.: Z punktu widzenia odpowiedzialności cywilnej w przypadku błędu medycznego i zawinionego spowodowania śmierci pacjentki szpital i lekarz na kontrakcie, a w praktyce ich ubezpieczyciele, zapłacą najbliższym członkom rodziny zadośćuczynienie za doznaną krzywdę, odszkodowanie za pogorszenie sytuacji życiowej, czasem nawet rentę.
Z kolei zgoda kobiety na aborcję wykonaną z powodu zagrożenia życia lub zdrowia ciężarnej w mojej ocenie wyłącza jakiekolwiek ryzyko odpowiedzialności odszkodowawczej podmiotu leczniczego.
o.l.: Z perspektywy odpowiedzialności karnej maksymalna kara za nielegalną terminację (wykonaną za zgodą matki) wynosi trzy lata pozbawienia wolności. Maksymalna kara za nieumyślne pozbawienie życia pacjentki wynosi pięć lat. W praktyce jednak lekarz może usłyszeć inny zarzut, np. nieumyślnego narażenia pacjentki na zagrożenie utraty życia lub zdrowia albo nieumyślne spowodowanie rozstroju zdrowia. Górna granica zagrożenia ustawowego w takich przypadkach jest taka sama lub nawet niższa niż kara za nielegalną aborcję.
Czy w tej sytuacji, o której pani wspominała, gdyby doszło do aborcji, to lekarz mógły zostać oskarżony?
j.b.: Teoretycznie tak. Sami państwo pisali o białostockiej prokuraturze, która podjęła czynności sprawdzające przy aborcjach jeszcze przed publikacją wyroku TK. Ale lekarz nie może zasłaniać się treścią innych przepisów w przypadku ratowania życia. Jeżeli on by uważał, że miał ręce związane przez prawo, to musi skorzystać z dostępnych dla niego środków obrony.
Przypadek Agaty Lamczak z 2004 r. pokazuje, że nie chodzi tylko o ostatni wyrok TK. Wtedy również kobieta zmarła, lekarze nie leczyli jej w obawie, że mogłoby dość do poronienia. To były czasy kompromisu aborcyjnego. Zwolennicy zakazu aborcji, w tym mec. Jerzy Kwaśniewski z Ordo Iuris, mówią tak: „Nic prostszego niż obwiniać prawo za… błędy w sztuce medycznej. Czy bezczynność lekarza wynika w takiej sprawie z ustawy? Nie. Wyłącznie z naruszenia standardów opieki. I nie jest to konsekwencja obrony życia dziecka”.
o.l.: Pacjentka nie podlega karze za terminację ciąży, nawet jeżeli ją inicjuje lub organizuje. Lekarz ma inną sytuację prawną. Można to - z wielką przykrością - porównać do tańca na linie: terminacja w trosce o zdrowie i życie pacjentki to potencjalne przestępstwo przeciwko życiu płodu, z kolei brak terminacji - potencjalny zarzut poważnego błędu medycznego. Ludziom niezwiązanym z medycyną łatwo jest twierdzić, że wystarczy stosować się do standardów medycznych. Ale to myślenie życzeniowe, nierzeczywiste, a przez to niestety nieludzkie. Standardów w tym zakresie praktycznie nie ma. Obok spraw jednoznacznych (wspomniana ciąża ektopowa, zaśniad groniasty) są też poważne pytania, wątpliwości, różnice poglądów wśród lekarzy. Zdarzają się płody nierokujące, ale zagrażające zdrowiu lub życiu matki. Takie sytuacje są dla lekarzy koszmarem. Po każdej trudnej decyzji lekarza czekają miesiące lub lata niepewności, czy nie czeka go postępowanie karne.
j.b.: Na pewno w pierwszej kolejności badamy w takich sprawach zgodność postępowania personelu medycznego z aktualną wiedzą medyczną. Jeśli wykluczymy błąd medyczny, to jest to koniec dyskusji - na gruncie polskiego prawa - o odpowiedzialności za śmierć pacjentki. Jeśli błąd medyczny zostanie potwierdzony, pozostaje jeszcze warstwa motywacyjna, przyczynowa - co za działaniem lub zaniechaniem lekarza stało? Brak wiedzy, przemęczenie, brak staranności czy może strach przed odpowiedzialnością prawną? Tu dotykamy istoty rzeczy w aspekcie wyroku TK z 22 października 2021 r. Pośrednimi ofiarami tego rozstrzygnięcia są kobiety, ale i lekarze. Niewydolny od lat system opieki zdrowotnej jest całkowicie nieprzystosowany do aktualnej sytuacji prawnej. Nie stworzono mechanizmów wsparcia psychologicznego, prawnego, socjalnego.