Strata szpitala ma być pokrywana z budżetu państwa – z części, której dysponentem jest minister zdrowia – ale tylko ta wynikająca z niedoszacowania kosztów świadczeń. Takie rozwiązanie przewiduje senacki projekt nowelizacji ustawy o działalności leczniczej.
Przygotowała go komisja ustawodawcza, a jego celem jest dostosowanie wspomnianej ustawy (Dz.U. z 2021 r. poz. 711) do wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 r. (sygn. akt K 4/17). Pod koniec maja br. w związku z tym orzeczeniem stracił moc art. 59 ust. 2 tej regulacji dotyczący pokrywania strat SPZOZ-ów (samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w tym wypadku chodzi głównie o szpitale) przez samorządy będące ich organami założycielskimi. Choć TK odroczył skutek prawny wyroku o 18 miesięcy, resort zdrowia uznał, że wygaśnięcie przepisu nie spowoduje luki prawnej i ustawy nie zmienił, choć wielu ekspertów na taką konieczność wskazywało.
Jak bowiem tłumaczył dr Tomasz Zalasiński z Kancelarii DZP, który reprezentował wnioskodawcę w omawianej sprawie, trybunał zakwestionował podstawę prawną pokrycia straty przez podmiot tworzący (art. 59 ust. 2), nadal jednak obowiązuje przepis (art. 59 ust. 1), który nakazuje pokrycie całości tej straty przez SPZOZ. Dlatego skutkiem niewykonania wyroku może być znaczny wzrost zadłużenia szpitali, gdyż niepokryta strata netto będzie się w nich rokrocznie kumulować (pisaliśmy o tym m.in. w tekście „Szpitale na kolejnym zakręcie”, DGP nr 130/2021).
Inicjatywę w tej sprawie przejęli senatorowie. Jak sami przekonują, przygotowane przez nich rozwiązanie ma zmniejszyć ryzyko, że samorządy nieposiadające w budżecie środków na pokrycie strat netto SPZOZ-ów będą zmuszone podejmować decyzje o ich likwidacji (jest to bowiem alternatywne wyjście z sytuacji zadłużenia). Poza tym przeniesie obowiązek pokrycia tych strat na władzę centralną (ministra zdrowia), a tym samym ograniczy przypadki, w których straty będą powstawać, bo minister – świadomy, że w sytuacji niedoszacowania kosztów działalności szpitali będzie zobligowany pokryć ich straty – w bardziej realny sposób zaplanuje środki na ich funkcjonowanie.
Bez hamulców?
Co istotne, orzeczenie TK ma charakter zakresowy. To znaczy, że obowiązku pokrywania straty przez podmioty tworzące nie ma, ale tylko w takim zakresie, w jakim wynika ona z niewłaściwej wyceny świadczeń, np. gdy dochodzi do wzrostu minimalnego wynagrodzenia pracowników, a kontrakty z NFZ nie są zwiększane. Ale już wtedy, gdy strata wynika z tzw. złego zarządzania, obowiązek jej pokrycia pozostał. Podobnie gdy jej źródłem jest np. wyrok za błąd medyczny lub inwestycje infrastrukturalne szpitala. Częściej jednak przyczyną strat jest niedoszacowanie kosztów, co zresztą wskazał TK. Dlatego eksperci podkreślają, że rozwiązaniem problemu jest urealnienie wyceny świadczeń.
W senackim projekcie określono, że strata jest pokrywana w wysokości nie wyższej niż różnica między rzeczywistymi kosztami udzielania świadczeń gwarantowanych a przychodami z tytułu ich udzielania uzyskanymi w roku obrotowym objętym sprawozdaniem finansowym. Jednocześnie doprecyzowano, że rzeczywisty koszt udzielania świadczeń oznacza „sumę kosztów procedur medycznych wytworzonych w roku obrotowym objętym sprawozdaniem finansowym ustalonych na podstawie rachunku kosztów, (…) z wyłączeniem kosztów procedur medycznych powstałych w ramach działalności komercyjnej o charakterze medycznym”.
Pułapki i zagrożenia
Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradzającej placówkom medycznym, zwraca uwagę, że zaproponowany przez senatorów mechanizm odwołuje się do rachunku kosztów, który od 1 stycznia br. funkcjonuje – w pewnym stopniu – na nowych zasadach, ale wiele szpitali jeszcze go nie wdrożyło w pełnym wymaganym formacie.
Wskazuje na zagrożenie związane z pokrywaniem ujemnego wyniku finansowego z zewnętrznych środków. – Do tej pory placówki medyczne starały się, by strata była jak najmniejsza, m.in. stosując różne księgowe ekwilibrystyki. Dlatego wyniki finansowe nie do końca odzwierciedlają faktyczną sytuację, tzn. nie są tak ujemne, jak w rzeczywistości – ocenia. Z tym wiąże się inna pułapka – urealnienie tych wyników.
– Gdyby weszła ta ustawa, zarządzający szpitalem miałby zapewnić wszystkim pacjentom leczenie na poziomie, który wyznacza NFZ, wiedząc, że jeśli przychody z funduszu nie pokrywają związanych z tym kosztów, pokryje je budżet państwa, byleby to ujął w swoim rachunku kosztów. Dziś podmioty starają się oszczędnie do tego podchodzić, podejmują decyzje minimalistyczne, starają się znaleźć punkt krytyczny – najniższego nakładu kosztów, niezbędnego, by zabezpieczyć świadczenia. Po zmianach będą mogły dać pacjentowi więcej. Nasz koszyk świadczeń gwarantowanych jest dość elastyczny, bo świadczenia są określone ogólnie. Można zatem leczyć to samo różnymi lekami, wykonywać przy tym różną diagnostykę, generując różne koszty – podkreśla ekspert.
Na podobne zagrożenie zwraca uwagę Bartosz Stemplewski, dyrektor szpitala wojewódzkiego w Kielcach, choć zastrzega, że projektu jeszcze nie zna, a ważne są szczegóły. Wskazuje, że mechanizm pokrywania straty musi być o tyle racjonalny, żeby nie pozostawiał „pewnej beztroski po stronie zarządzającego”. Jak dodaje, jeśli pokrywa ją organ samorządu, zawsze może zmienić dyrektora, ma bowiem wpływ na obsadzanie tego stanowiska, ale jeśli pokrywać miałby inny podmiot, np. Skarb Państwa, mogłoby powstać zagrożenie próby obchodzenia prawa po to, by zapłacić za nadmiarowe świadczenia.
Po pierwsze wycena
Dyrektorzy są jednak zgodni, że najważniejszą kwestią jest właściwe oszacowanie kosztów świadczeń i w pierwszej kolejności należy się pochylić nad ich rzetelną wyceną. Obecne – jak podkreśla Bartosz Stemplewski – nie odzwierciedlają rzeczywistych kosztów ich udzielania.
– Głównym problemem jest niewłaściwa wycena i to, że próbujemy rozwiązywać problemy doraźnymi działaniami – potwierdza Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. – Po to, żeby sprawnie zarządzać i kompensować straty, nie trzeba zmieniać przepisów, tylko urealnić koszty świadczeń. Wtedy pozwalamy zespołowi szpitala się wykazać – dodaje.
Czy senacka inicjatywa ma szanse na uchwalenie przez Sejm? Eksperci mają wątpliwości, czy zyska poparcie w zaproponowanym kształcie. Przyznają jednak, że trudno przewidzieć, jakie plany ma resort zdrowia. Ich zdaniem projekt po zmianach mógłby się wpisać w planowane powołanie Agencji Rozwoju Szpitali, która w kompetencjach ma mieć m.in. finansowanie programów restrukturyzacyjnych.
Straty szpitali
