- W tej chwili dużo dzieci trafia do psychiatry, choć nie powinno. Z tego powodu robią się sztuczne kolejki. Psychiatra nie powinien być pierwszym kontaktem, tylko ostatnim - mówi dr Tomasz Rowiński, dyrektor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży Piaseczno.
Minął rok od uruchomienia pierwszych placówek, które miały stanowić podstawę zreformowanego systemu psychiatrii dziecięcej – poradni psychologiczno-psychoterapeutycznych. Czy mimo pandemii udało się osiągnąć założone cele reformy?
Owszem, jej wdrażanie idzie bardzo dobrze, jest duże zainteresowanie otwieraniem nowych poradni. W 2020 r. było podpisanych 126 umów, a na 31 marca br. – już 184. Konkursy nadal trwają, w tej chwili umów jest już ponad 260. Tyle jest zespołów terapeutycznych, nie samych placówek – to nie to samo, bo w jednej poradni może działać kilka zespołów. Na 31 marca br. NFZ planował wydać ponad 110 mln zł na tzw. pierwszy poziom referencyjny (na którym działają psycholog, psychoterapeuta i terapeuta środowiskowy), więc niemal dwukrotnie więcej niż w 2020 r., kiedy wydano 56 mln zł.
Początek działania tych placówek przypadł niestety na czas pandemii – jak wpłynęło to na ich sytuację? Czy w tym trudnym okresie da się pracować w ramach reguł, które stworzył NFZ? Już wcześniej zwracali państwo uwagę, że wymagania funduszu są zbyt wyśrubowane.
W ramach określonego przez NFZ ryczałtu da się pracować, jednak nie jest realne, by wyrobić wymagane 412 wizyt. Rozliczenie przyjdzie w lipcu, wtedy na pewno zaczną się problemy, jeśli nie będzie abolicji na 2020 r. Nie mam na myśli tylko psychiatrii, bo pandemia wpłynęła na poziom wykonania kontraktów we wszystkich zakresach świadczeń, braki są naprawdę duże.
Jeśli chodzi o poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne, to realizacja wymagań, średnio w skali kraju, jest na poziomie ok. 38–39 proc. Wobec tego z tych 412 porad świadczeniodawcy przeciętnie wyrobili 165, przy czym realizację wizyt środowiskowych (przy tej mniejszej ogólnej liczbie świadczeń) udało się utrzymać na wymaganym poziomie 15 proc. Jednak 412 wizyt to nierealna liczba, nie tylko w okresie pandemii. Ośrodki, którym się to udaje, robią to albo przez obniżanie jakości i skracanie wizyt do 15 minut – ale przecież nie o to chodzi w tej reformie, albo – w przypadku wielkich szpitali, zakładów opieki zdrowotnej, które mają duże kontrakty – zatrudnianie dodatkowych osób. Ponoszą przy tym straty, licząc, że ich właściciel, marszałek czy powiat im je potem pokryje.
Coś jeszcze należałoby poprawić w tym systemie?
To, na co czekamy i co jest ważne, to uruchomienie placówek z drugiego poziomu referencyjnego (na którym mamy już lekarza psychiatrę). Tego m.in. dotyczyła retaryfikacja, czyli zapowiedziane kilka miesięcy temu ponowne oszacowanie kosztów świadczeń w psychiatrii. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) właśnie zakończyła nad tym prace, liczymy, że to ułatwi tworzenie drugiego poziomu. On już powinien powstawać w regionach, obok placówek z pierwszego poziomu, a pomiędzy nimi powinna nawiązywać się również współpraca. To, co moim zdaniem jest bardzo ważne, to sposób finansowania – drugi poziom musi być finansowany w taki sam sposób jak pierwszy. Różne zasady będą skutkowały tym, że współpraca będzie w praktyce nierealna albo znikoma. Jeśli na wyższych poziomach zostanie płacenie za procedury – jak to jest obecnie przewidziane – to będzie fikcja.
Dlaczego?
Ponieważ zarówno specjaliści, jak i świadczeniodawcy będą dążyć do wypracowywania procedur. A te procedury są związane z bezpośrednią usługą dla pacjenta, nie ma przestrzeni na spotkania w gronie specjalistów, omówienie przypadku, sposobu postępowania itp. – bo nikt za to nie płaci. A skoro nie płacimy za to, nie możemy tego wymagać. Tymczasem z punktu widzenia pacjenta współpraca pomiędzy poszczególnymi poziomami jest bardzo istotna. Przykładowo, nie wszystkie dzieci muszą iść do psychiatry. Czasem wystarczy, żeby psycholog mógł skontaktować się z psychiatrą i miał czas, żeby omówić sytuację pacjenta. Wówczas psychiatra mógłby sam zdecydować, czy pacjent powinien do niego przyjść, czy też nie. Bo w tej chwili dużo dzieci trafia do psychiatry, choć nie powinno.
Naprawdę? Przecież z dostępem do psychiatrów dziecięcych jest taki duży problem. Dlaczego tak się dzieje?
Problem jest właśnie z tego powodu – robią się sztuczne kolejki.
A jakie to są przypadki – te dzieci, które niepotrzebnie trafiają do psychiatrów?
To są np. pacjenci, którzy sprawiają problemy wychowawcze albo mają problemy, które nie wymagają farmakoterapii. Nie zawsze też dzieci, które mają myśli samobójcze, muszą iść do psychiatry. Wiele takich sytuacji wymaga jedynie konsultacji psychologicznych, psychoterapeutycznych.
Z czego to wynika, że ci pacjenci trafiają tam, gdzie nie powinni? Przez kogo są tam kierowani?
Właśnie problem polega na tym, że nie są kierowani – do psychiatry nie jest potrzebne skierowanie, a do psychologa i psychoterapeuty jeszcze do niedawna było ono wymagane. Poza tym jest kwestia przyzwyczajania – do niedawna nie było innej możliwości, psychiatra był pierwszym kontaktem, choć powinien być ostatnim. My teraz chcemy to w tej reformie odwrócić.
Czyli teraz te ośrodki z pierwszego poziomu – poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne – powinny być pierwszym kontaktem dla dzieci z problemami psychicznymi? I czy ta pomoc jest rzeczywiście dostępna? Czy są białe plamy, gdzie tych ośrodków jeszcze brakuje?
Jeszcze są, ale jest ich już naprawdę niewiele. Coraz więcej powiatów już takie placówki ma. One oczywiście dopiero się rozkręcają, ale powstają – trzeba dać im czas na rozruch i zbudowanie sieci wsparcia. I jest właśnie tak, jak pani powiedziała – to tam należy w pierwszej kolejności szukać pomocy.
Rozmawiała Agata Szczepańska
Przez jeden dzień psychiatria w centrum zainteresowania
Odejście od leczenia zamkniętego w szpitalu na rzecz opieki środowiskowej, blisko pacjenta – to podstawowe założenie reform w psychiatrii, zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci. W przypadku tego pierwszego systemu zmiany wprowadzane są wciąż w ramach pilotażu o ograniczonym zasięgu, w psychiatrii dzieci i młodzieży zachodzą już w całej Polsce. Okazją do podsumowania tego, co już udało się osiągnąć, był wczorajszy III Kongres Zdrowia Psychicznego. Jego uczestnicy podkreślali również, że bardzo ważne jest to, aby zmiany były kontynuowane.
