Pogarszająca się sytuacja finansowa, brak mechanizmów nadzoru i nieodpowiednie zarządzanie – to niektóre z problemów szpitali w Polsce, wskazane w raporcie w sprawie założeń reformy szpitalnictwa. Odpowiedź na te problemy ma stanowić m.in. utworzenie Agencji Rozwoju Szpitali.
Opublikowany w poniedziałek przez Ministerstwo Zdrowia raport "Założenia reformy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne" stanowi podstawę do nowych przepisów reformujących szpitalnictwo. Koncentruje się on na czterech obszarach funkcjonowania szpitali publicznych wymagających zmian: strukturze właścicielskiej, restrukturyzacji szpitali, jakości zarządzania szpitalami i reorganizacji systemu szpitalnictwa.
W raporcie przeanalizowano bieżącą sytuację finansową szpitali publicznych i czynniki utrudniające ich działanie.
Według opracowania, w Polsce na koniec 2020 roku funkcjonowało 575 szpitali publicznych. Najwięcej z nich prowadzą powiaty (44 proc.) i samorządy województw (31 proc.). Szpitale prowadzone przez miasta na prawach powiatu stanowiły 8 proc. ogółu, a szpitale gminne – zaledwie 2 proc. Pozostałe placówki są prowadzone przez uczelnie medyczne i resorty.
Zwrócono uwagę w raporcie na "generalną tendencję pogarszania się sytuacji finansowej szpitali publicznych z każdym kolejnym rokiem". Przytoczono dane, z których wynika, że zobowiązania ogółem szpitali publicznych w latach 2017-2020 systematycznie wzrosły z 14 148 mln zł do 18 889 mln zł. Zobowiązania wymagalne wzrosły z 1 617 mln zł do 2 148 mln zł. Najwięcej zobowiązań ogółem miały szpitale wojewódzkie, następnie szpitale powiatowe, uczelni medycznych i prowadzone przez miasta na prawach powiatu.
"Największy udział w generowaniu zobowiązań zarówno ogółem, jak i wymagalnych szpitali publicznych miały jednostki utworzone i nadzorowane przez powiaty i miasta na prawach powiatu – łącznie około 35 proc. całości zobowiązań" – przekazano.
W dokumencie podkreślono, że równolegle do pogarszającej się sytuacji finansowej szpitali publicznych w Polsce znacząco zwiększają się nakłady na ochronę zdrowia. Zgodnie z założeniami Polskiego Ładu w 2024 r. ma być przeznaczone 6 proc. PKB na ochronę zdrowia.
W raporcie wskazano, że pogarszająca się sytuacja finansowa nie jest jedynym czynnikiem utrudniającym prawidłowe funkcjonowanie szpitali. Utrudnia je w znacznym stopniu tzw. wielowładztwo, czyli pełnienie wobec szpitali funkcji podmiotów nadzorujących przez wiele różnych jednostek, głównie samorządu terytorialnego.
"Zauważalną i niekorzystną dla funkcjonowania szpitali jest także nieuzasadniona konkurencja pomiędzy tymi jednostkami o pacjentów, personel medyczny oraz zasoby materialne" – zaznaczono.
Według ekspertów wpływa to negatywnie na szpitale, które prowadzą działalność konkurencyjną zamiast uzupełniać się wzajemnie, co zapewniłoby pacjentowi kompleksowość oferowanej opieki zdrowotnej. Dodano, że "nadmiarowe koszty działalności szpitali generuje także utrzymywanie nieefektywnie wykorzystywanej bazy, jak również nieuzasadnione faktycznymi potrzebami utrzymywanie przez część szpitali podwyższonej gotowości".
Istotnym czynnikiem utrudniającym funkcjonowanie sektora szpitalnictwa jest jego niedoinwestowanie. Wiążą się z tym pośrednio również zasoby systemu ochrony zdrowia, które w przypadku części szpitali są niewystarczające, a w przypadku innych nieadekwatne do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności.
Raport pokazał także problem zarządzania szpitalami. "Większa liczba tych podmiotów zarządzających, przy braku jednostki koordynującej i nadzorującej kompleksowo procesy zachodzące w całym sektorze szpitalnictwa, nie sprzyja również prowadzeniu spójnej polityki w zakresie zabezpieczenia świadczeń medycznych" – przekazano. Ponadto pojawiają się sytuacje, że poziom kompetencji menedżerskich jest niewystarczający.
W opracowaniu przywołano raport NIK "Restrukturyzacja wybranych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej korzystających z pomocy ze środków publicznych" z 2016 r., który wykazał: konieczność sporządzania rzetelnych programów restrukturyzacyjnych, brak mechanizmów nadzoru, niewystarczające współdziałanie na linii szpital – podmiot tworzący, czy brak mechanizmów mobilizujących kadrę zarządczą szpitali do wdrażania programów restrukturyzacyjnych oraz konsekwencji niewykonania takich programów.
Wskazano także na konieczność stworzenia mechanizmów regulujących kwestie zatrudnienia, kontroli płac i stwarzających możliwość budowania stałej kadry medycznej w szpitalach oraz stworzenia kadry restrukturyzacyjnej na czas przeprowadzenia działań restrukturyzacyjnych szpitali publicznych.
Aby zreformować szpitalnictwo eksperci opracowali trzy warianty: wariant ograniczenia liczby podmiotów nadzorujących szpitale (I), wariant wzmocnienia nadzoru nad szpitalami przez administrację rządową (II) i wariant związany z utworzeniem Agencji Rozwoju Szpitali i dokonywaniem ewaluacji tych placówek (III).
Pierwszy wariant zakładałby przejęcie przez Skarb Państwa, Narodowy Fundusz Zdrowia lub Agencję Rozwoju Szpitali nadzoru nad wszystkimi szpitalami publicznymi i majątku niezbędnego do ich funkcjonowania bez względu na obecną formę własności przy zdefiniowanych założeniach. Ograniczyłoby to podmioty nadzorujące szpitale i pozwoliło Ministerstwu Zdrowia na pełną kontrolę reformy.
Drugi wariant przewidywałby wzmocnienie nadzoru nad szpitalami przez administrację rządową. Stanowi to odpowiedź na możliwą niekonstytucyjność wariantu I. Wariant II zakładałby zmianę podmiotu tworzącego (w przypadku SPZOZ) bez przejmowania majątku albo obligatoryjne przekształcenia szpitali w spółki kapitałowe, w których Skarb Państwa obejmuje 51 proc. udziałów/akcji.
Trzeci wariant, który zarekomendowali eksperci, zakłada utworzenie Agencji Rozwoju Szpitali i ocenę szpitali. Przemawia za nim "uniknięcie zasadniczego ryzyka prawnego związanego z odszkodowaniami i roszczeniami ze strony dotychczasowych podmiotów tworzących szpitali z tytułu utraty lub ograniczenia prawa własności, zidentyfikowanego dla wariantów I i II". Eliminuje on także ryzyko prawno-konstytucyjne.
ARS ma odpowiadać m.in. za pozyskiwanie danych dotyczących funkcjonowania szpitali oraz ich sytuacji ekonomiczno-finansowej. Na podstawie analizy zebranych danych ARS będzie dokonywała oceny szpitali obejmującej sytuację ekonomiczno-finansową, ale również działalność operacyjną (np. strukturę i stopień realizacji świadczeń opieki zdrowotnej), zgodność realizowanych świadczeń z tzw. mapami potrzeb zdrowotnych oraz jakość udzielanych świadczeń (we współpracy z NFZ). W wyniku dokonanej oceny ARS będzie przyznawała szpitalowi odpowiednią kategorię.
Kategoria A ma być przyznawana szpitalowi w dobrej sytuacji finansowej, dopasowanemu profilem do potrzeb regionalnych, co będzie oznaczało, że szpital nie kwalifikuje się do restrukturyzacji. Może być także priorytetowo traktowany w przyznawaniu funduszy na działania rozwojowe. Planowane jest także wdrożenie rozwiązań mających na celu dodatkowe premiowanie, np. w postaci zwiększenia wartości kontraktu, co ma stanowić dodatkową motywację do aspirowania do tej kategorii.
Kategorię B otrzyma szpital wymagający wdrożenia działań naprawczych i optymalizacyjnych, co oznacza, że szpital ma przygotować program optymalizacyjny podlegający zatwierdzeniu przez ARS. Ma on uwzględniać: przeprowadzenie optymalizacji procesów zarządczych pozwalające na wyeliminowanie występowania niekorzystnych zjawisk ekonomicznych, wdrożenie mechanizmów efektywnościowych, ustalenie/zaktualizowanie strategii działalności szpitala oraz usprawnienie wewnętrznej komunikacji i przepływu informacji oraz pozyskanie nowych źródeł przychodów.
Kategoria C ma być przyznawana szpitalowi wymagającemu wdrożenia programu restrukturyzacyjnego. A zatem szpital będzie musiał przygotować program restrukturyzacyjny podlegający zaopiniowaniu przez NFZ i zatwierdzeniu przez ARS. Ma zatrudnić też doradcę restrukturyzacyjnego delegowanego przez ARS, który będzie nadzorował proces restrukturyzacji. Program restrukturyzacyjny powinien uwzględniać elementy wymienione w kategorii B oraz dodatkowo: optymalizację/zmniejszenie kosztów operacyjnych, reorganizację zasobów i infrastruktury, optymalizację nakładów inwestycyjnych, pozyskanie jak największego finansowania inwestycji ze źródeł zewnętrznych oraz restrukturyzację zobowiązań finansowych szpitala, np. konwersję zobowiązań krótkoterminowych na długoterminowe.
Kategoria D ma być przyznawana szpitalowi wymagającemu wdrożenia programu restrukturyzacyjnego i przejęcia zarządzania przez ARS. To będzie oznaczało czasowe przejęcie nadzoru i zarządzania przez ARS, przygotowywanie i wdrażanie programu restrukturyzacyjny podlegającego zaopiniowaniu przez NFZ. Program restrukturyzacyjny powinien uwzględniać elementy wymienione w kategorii C oraz dodatkowo: zmianę struktury organizacyjnej szpitala (np. konsolidację komórek organizacyjnych, redukcję liczby niewykorzystywanych łóżek, outsourcing nierentownych usług medycznych i niemedycznych), przeprofilowanie szpitala dostosowujące jego strukturę do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych na danym terenie oraz konsolidację szpitali na danym terenie w celu dostosowania do potrzeb zdrowotnych.
Według ekspertów trzeci wariant ma stanowić odpowiedź na problemy szpitalnictwa w Polsce.