- Trzeba się umieć wsłuchać w to, co pacjent mówi, trzeba mieć dla niego czas i cierpliwość, inaczej leczenie zdalne jest niemożliwe - mówi Marek Posobkiewicz, lekarz, w latach 2012–2018 główny inspektor sanitarny, specjalista II stopnia w zakresie wojskowej medycyny morskiej i tropikalnej.

Z Markiem Posobkiewiczem rozmawia Mira Suchodolska
Doktorze, w jakim stanie zdrowia mnie pan znajduje podczas naszej rozmowy telefonicznej?
Żeby to ocenić, musielibyśmy dłużej porozmawiać. Teleporada polega na przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem, podczas którego ten opisze swoje dolegliwości, przedstawi wyniki badań, jeśli jakieś wcześniej zostały zlecone. Ja z kolei poproszę go o sprawdzenie pulsu, zmierzenie ciśnienia i temperatury. W przypadku zmian skórnych będę namawiał do zrobienia zdjęcia i przesłania mi e-mailem. Na tej podstawie lekarz z doświadczeniem jest w stanie ocenić stan pacjenta, postawić diagnozę i zaordynować leki. Ja sam zajmuję się tym od kilkunastu lat, diagnozując załogi statków pływających pod polską banderą.
Telemedycyna, która w dobie pandemii stała się codziennością na lądzie, zaczęła się właśnie na morzach.
System Maritime Telemedical Assistance Service, morskiej usługi pomocy telemedycznej, powstał w latach 30. XX w. Wtedy radiotelegrafista statku łączył się z dyżurującym lekarzem. Dziś są telefony satelitarne, a dzięki nowoczesnym technologiom połączenia są interaktywne – możemy się widzieć, przesyłać zdjęcia czy inne dane. Jak chociażby elektroniczną listę leków dostępnych w apteczce na statku, by lekarz wiedział, co ma do dyspozycji. Albo zapis EKG.
Ale czasem pacjent jest w tak złym stanie, że trudno się z nim dogadać. Może też nie być w stanie wykonać zaordynowanych mu procedur medycznych.
Ale przecież są inni członkowie załogi – wszyscy przechodzą kurs elementarnej pomocy medycznej. Prowadziłem zresztą takie szkolenia. I dlatego uważam, że powinny być częścią obowiązkową powszechnej edukacji na średnim poziomie. Moim zdaniem absolwenci podchodzący do matury powinni zdawać egzamin z pierwszej pomocy. Bo co z tego, że na lądzie karetka przyjedzie do pacjenta z zatrzymaniem krążenia po kwadransie czy 10 minutach, jeśli nikt nie będzie prowadził resuscytacji. Bez masażu serca i sztucznego oddychania pacjent może nie doczekać się na fachową pomoc. Lekarzowi zostanie tylko stwierdzić zgon.
Z jakimi przypadkami najczęściej spotyka się pan, udzielając porad? Więcej jest wypadków przy pracy czy zwykłych chorób?
Pół na pół. Skręcone kostki, złamania, choroby układu krążenia, zawały, udary, zatrucia… Może pani do tej listy dopisać dowolne schorzenie. Oczywiście po zdiagnozowaniu przypadku, w zależności od powagi sytuacji, lekarz może dać kapitanowi różne zalecenia. Jeśli stan pacjenta jest poważny, to statek płynie do najbliższego portu. Niestety, w czasie pandemii to, co przeżywamy w Polsce w związku z brakiem lekarzy i kłopotami z dostępem do pomocy medycznej, odbija się też na załogach statków. Strach przed COVID-19 sprawił, że było ostatnio kilka przypadków, kiedy lekarze na lądzie – dotyczyło to krajów Ameryki Południowej – nie zgodzili się przyjąć członków załogi naszych statków, którzy potrzebowali pomocy. Ba, nie zgodzili się nawet ich zbadać. Bardzo to smutne. I przerażające.
Pacjenci w Polsce także mają pretensje do lekarzy rodzinnych. Że zamienili się w telefonistów obsługujących call center...
Jestem przekonany, że takie podejście jest niesprawiedliwe i nie odzwierciedla prawdy. Proszę sobie wyobrazić, że w obecnej sytuacji uruchamiamy na powrót POZ-y i tych wszystkich chorych wysyłamy do poczekalni, gdzie będą w tłumie czekać na wizytę. A to często starsi ludzie, z różnymi sprzężonymi schorzeniami, z osłabionym systemem odpornościowym. I niech w takim tłumie znajdzie się tylko jedna osoba zakażona SARS-CoV-2... Przychodnie stałyby się ogniskami zarazy. Powinniśmy dziękować Bogu, że technologia pozwala na teleporady. Jeszcze jedna uwaga: dziś ludzie nie potrafią czekać, uważają, że powinni natychmiast dostać to, czego oczekują. Kiedy tak się nie dzieje, sarkają. Ale gdyby nie telemedycyna, także mieliby pretensje, oskarżaliby lekarzy i służbę zdrowia, że się COVID-em w przychodniach zakażają.
OK, pozostaje mi wierzyć na słowo, choć uważam, że nic nie zastąpi badania, kiedy lekarz może ocenić nie tylko wyniki badań, ale będzie widział np. kolor i stan napięcia skóry pacjenta, kolor jego białek oczu, sprawdzi, czy gruczoły nie są powiększone etc.
Też tak uważam, ale jesteśmy w sytuacji ekstraordynaryjnej. Jak na wojnie. Albo na morzu.
Jakie najciekawsze przypadki pan konsultował?
Mogę opowiadać godzinami. Ale zacznę nie od swojego przypadku, tylko mojej koleżanki, która popłynęła w pierwszy rejs statkiem, tak więc z teleporadą nie miało to nic wspólnego. Na statku kapitan jest pierwszą osobą po Bogu, nie ma możliwości, by się mu przeciwstawić. W tym przypadku to kapitan zachowywał się dziwnie – oczywiście jest cienka linia, która dzieli zachowania ekscentryczne od tych, które mogą świadczyć o tym, że osoba straciła możliwość racjonalnego myślenia. Jednak doktor doszła do wniosku, że tu granica została przekroczona. Powiadomiła armatora, który zdecydował, że kapitan zostanie zdjęty ze statku w pobliżu najbliższego portu, a zanim to nastąpiło, jego obowiązki przejął pierwszy oficer. Kapitan uznał, że padł ofiarą spisku lekarki i pierwszego, miał pretensje, ale znalazł się na stałym lądzie, przeszedł kurację. Po dwóch latach wrócił na mostek – i proszę sobie wyobrazić, że znów pojawiły się problemy, podobne, a nawet ostrzejsze, jak poprzednio. Choroba, która została zaleczona na lądzie, uaktywniła się na morzu. Tym razem było tak źle, że przysłano po niego helikopter.
Syndrom zamknięcia, uwięzienia w niewielkiej przestrzeni, patrzenie każdego dnia wciąż na te same twarze. Jak rozmawiam ze znajomymi lekarzami psychiatrami czy psychologami, słyszę, że mają coraz więcej pacjentów. Depresja, zaostrzenie psychoz – to wszystko ich zdaniem – wynika z izolacji, zaburzenia kontaktów społecznych.
Im dłuższy rejs, im mniej możliwości zejścia na ląd, tym więcej problemów natury psychicznej. Nie wszyscy też nadają się do pracy na morzu. Ale przecież ten kapitan spędził na morzu wiele lat, niemniej jednak okazało się, że choroba była w nim uśpiona, wyszła na jaw, kiedy nałożyły się na siebie różne stresory: odpowiedzialność, długie odosobnienie. Natomiast nie wszystko, co wygląda na problemy z psyche, jest nimi w swojej istocie. Pamiętam przypadek, że podczas rozmowy z kapitanem pewnej jednostki zauważyłem, iż w dziwny sposób się wysławia, jest jakby spowolniony. Doświadczenie podpowiedziało mi, że może to być niewydolność naczyń mózgowych, początek udaru. Namówiłem go, żeby przekazał dowodzenie pierwszemu i żeby jak najszybciej zawinęli do portu, gdyż niezbędna jest diagnostyka i leczenie. Posłuchał. I potem bardzo dziękował, bo miałem rację.
Lekarz, który udziela porad zdalnie, musi być też niezłym psychologiem, żeby przekonać swoich wirtualnych pacjentów, aby zachowywali się zgodnie z jego wskazaniami. Czym innym jest autorytet białego fartucha i stetoskopu, a czym innym sam głos płynący ze słuchawki.
Trzeba się umieć wsłuchać w to, co pacjent mówi, trzeba mieć dla niego czas i cierpliwość, inaczej leczenie zdalne jest niemożliwe. Ale jeśli chodzi o przewagę psyche nad ciałem, opowiem taką historię: na redzie afrykańskiego portu stanął statek, poprosił o pomoc lokalną służbę zdrowia, gdyż jeden z marynarzy źle się poczuł. Temperatura, ból głowy, ogólne rozbicie. Zabrali go do szpitala, a statek odpłynął. Nie minęło wiele czasu, kiedy kapitana poinformowano, że członek jego załogi zmarł. Przeprowadzono sekcję zwłok, jej kopię dostałem na skrzynkę e-mailową. W tym badaniu stało, że stwierdzono u denata obrzęk mózgu, a najbardziej prawdopodobną przyczyną śmierci było wirusowe zapalenie mózgu. Ta informacja dotarła także na jednostkę, kiedy ta już była w sporej odległości od wybrzeża. Byłem na stałym łączu z jej dowództwem. I z przerażeniem dowiedziałem się, że duża część załogi, niemal połowa, włącznie z kapitanem, ma identyczne objawy, jakie zdradzał przed śmiercią denat. Zrobiliśmy przegląd w apteczce, zaordynowałem profilaktycznie załodze leki dostępne na statku. Nakazałem, aby bezzwłocznie udali się do najbliższego portu, w którym jest przyzwoity szpital zakaźny. Stanęli na redzie, przypłynął do nich holownik z ekipą medyczną w kombinezonach, które ostatnio nam się już tak opatrzyły. Zabrali objawowych do szpitala, bezobjawowych zostawili na statku na kwarantannie. Pacjentów przebadano na wszelkie sposoby, pobierano im m.in. płyn mózgowo-rdzeniowy do analiz na obecność wirusów i bakterii. Okazało się, że wszyscy są zdrowi. To strach, siła psychiki, sprawiła, że nagle pojawiły się u nich objawy somatyczne. Wybuch hipochondrii. Żeby było jeszcze ciekawiej, ciało denata odesłano do kraju na powtórną sekcję. Ustalono, że zmarł w wyniku malarii.
Teraz uświadamiam sobie, jaka wielka odpowiedzialność, także finansowa, spoczywa na lekarzu. Zejście z kursu, zawinięcie do portu, oznacza straty finansowe dla armatora. Czy w związku z tym zalecenia lekarza są często torpedowane?
Lekarz nie może niczego nakazać, natomiast to, co zaleca, jest traktowane przez kapitanów i przez armatorów jako święta rada. Mogą ją zlekceważyć, ale zazwyczaj tego nie robią. Raz, że ludzkie życie jest jednak wartością nadrzędną. Dwa, że odszkodowanie za zlekceważenie zaleceń lekarskich, gdyby coś poszło nie tak, mogłoby być jeszcze dotkliwsze.
Zaraz nam z naszej rozmowy wyjdzie, że lekarze udzielający porad w systemie zdalnym rozwiązują najwięcej problemów psychicznych.
One mają kapitalne znaczenie, ale nie jest tak, że jesteśmy telefonicznymi psychiatrami. Wiele teleporad dotyczyło instruowania przez telefon, w jaki sposób prowadzić reanimację. Z przykrością muszę stwierdzić, że gros z nich zakończyło się porażką. Nie dlatego, że ratujący zrobili coś źle, ale z tego powodu, że pomoc przyszła za późno. Znaleziono w kabinie ludzi, którzy nie dawali oznak życia, nie wiadomo, kiedy ustały procesy życiowe. Próbowano, ale się nie udało. Żaden lekarz, żaden sprzęt nie dałby rady. Na statku panuje samotność, to trochę tak, jak ze starszymi osobami, które mieszkają same. Już mówiłem: jeśli pomoc nie przyjdzie natychmiast, jest posprzątane. Ale – wracając do pani pytania o problemy psychiczne – dam kolejny przykład, z którego będzie wynikać, że nic nie jest takie, jakie się na początku wydaje. Kapitan jednego ze statków skontaktował się ze mną w sprawie marynarza, który zaczął się dziwnie zachowywać: chodziło o nadzwyczajne pobudzenie psychoruchowe, drżenie rąk, nadwrażliwość na dźwięki i światło. W pierwszym momencie pomyślałem, że chodzi o zespół abstynencyjny związany z odstawieniem alkoholu. Ale zrobiłem, formalny i nieformalny, wywiad lekarski i wyszło, że nie tym razem. Psychoza? Coś mi nie grało. Poprosiłem, aby statek skierował się do portu, bo pacjenta należy hospitalizować. Marynarz znalazł się w szpitalu, przeszedł badania, łącznie z tomografem. Nic. Lekarze chcieli odesłać go na statek, ale nie wyraziłem na to zgody. Trudna sytuacja, zdaję sobie sprawę z tego, że generuję straty armatora. Zrobiliśmy telekonferencję z kapitanem statku i jego oficerami. Opowiadam im, co i jak. I wtedy drugi oficer prawie, że krzyczy: „Nie zgadzam się, aby ten człowiek wrócił na statek. Znów będzie wchodził do mojej kabiny z obłędem w oczach”. Kiedy się uspokoił, opowiedział, że zdarzyło się tak, iż przebudził go w nocy dziwny dźwięk. Nad jego koją stał ów marynarz i wpatrywał się w niego w niepokojący sposób. Zdecydowałem, że ten człowiek musi ponownie trafić do szpitala, należy go dobrze zdiagnozować. Tak się stało. Okazało się, że cierpi na gruźlicze zapalenie mózgu.
To było ostatnio? Czy przed kilkoma dekadami?
Niedawno, proszę nie myśleć, że zagrożenie gruźlicą zniknęło. A, mam kolejny przykład, właśnie takich nieoczywistych objawów, które mogłyby wprowadzić w błąd. To historia sprzed roku, znów dotyczy kapitana statku.
Mam wrażenie, że zajmuje się pan głównie kadrą oficerską.
To nie ja wybieram pacjentów, tylko pacjenci mnie sobie wybierają. Bo kiedyś im pomogłem, mają zaufanie, więc kiedy coś im się dzieje, dzwonią. Proszę poczekać, bo właśnie odezwał się telefon…
Dzwoni kapitan statku, który utkwił na redzie portu w Egipcie, gdyż jeden z marynarzy ma objawy sugerujące zakażenie koronawirusem.
No tak, możemy już wrócić do tego kapitana sprzed roku. Zgłosił silny ból w obrębie klatki piersiowej, co mogło sugerować zawał serca. Zaleciłem leki przeciwzakrzepowe i skierowanie statku do portu. Niepokojące było to, że ból nie przechodził. W przypadku zawału bywa tak, że po kilku-kilkunastu godzinach mija, gdyż tworzy się na sercu blizna, i – jeśli pacjent przeżyje – nie ma już większych dolegliwości. A w tym przypadku ból trwał i był mocny. Trzymał. W głowie miałem różne pomysły, to mogła być niestabilna choroba wieńcowa, podczas której przez naczynie krwionośne przepływa zbyt mało krwi, co także jest zagrożeniem życia. Naciskałem, aby jak najszybciej dostarczyć pacjenta do szpitala. Udało się. Okazało się, że mamy do czynienia z przypadkiem rozwarstwiającego tętniaka aorty. Paskudna sprawa, gdyby człowiek nie trafił błyskawicznie na salę operacyjną, już by nie żył.
Co jest koszmarem nocnym takiego lekarza, jak pan? Z czym nie chciałby mieć pan do czynienia w teleporadach?
Sen z oczu spędzają mi zatrzymania krążenia. Znajduje się człowieka bez oznak życia, cokolwiek nie zrobiłaby ekipa przeprowadzająca resuscytację, jest już za późno. I jeszcze inna sprawa: dzieje się coś złego, gdyby pacjenta przewieźć do szpitala i gdyby podłączyć do aparatury, miałby szanse. Ale na statku, który znajduje się kilkanaście dni od lądu, jest na przegranej. Zgon jest kwestią czasu.
Ale pomimo wszystkich niedogodności jest pan zwolennikiem telemedycyny.
I to gorącym. Bo czasem nie ma możliwości, z różnych przyczyn, żeby lekarz obejrzał pacjenta twarzą w twarz, żeby go dotknął, zbadał palpacyjnie. Co jest wielką wartością, ale czasem po prostu tak się nie da. My dzisiaj rozmawiamy o telemedycynie w obliczu pandemii, w sytuacji awaryjnej. Ale mało kto wie, że tego typu usługi medyczne od przynajmniej kilkunastu lat są, z powodzeniem, stosowane w krajach skandynawskich, które, i słusznie, są uważane za najlepsze, jeśli chodzi o opiekę medyczną i pomoc społeczną. Mój kolega przepracował kawał czasu w Danii, dużo rozmawialiśmy o jego doświadczeniach. Na przykład związanych z dyżurami w pogotowiu. Ono świadczy usługi medyczne na trzy sposoby. Pierwszy polega na wysyłaniu karetek ratunkowych do pacjentów, którzy są w zagrożeniu życia. Drugi to przyjmowanie chorych w trybie ambulatoryjnym, coś jak u nas opieka nocna i świąteczna. I wreszcie trzeci sposób udzielania wsparcia polega tam na teleporadzie. Nie każdy pacjent, który kicha i ma temperaturę powyżej 37 stopni Celsjusza, powinien się pojawić w gabinecie lekarza. „Proszę pozostać w domu, leżeć w łóżku, przyjmować dużo płynów, a jak temperatura wzrośnie, proszę wziąć paracetamol” – czy naprawdę musimy angażować do tego specjalistę? Nasza babcia zaleciłaby, żeby pić herbatę z cytryną. I ugotować rosół. Miałaby rację. Bez paniki. Ale z dystansem. I w maseczce.