FDA podawała, że w chińskich fabrykach na porządku dziennym był brak bieżącej wody, mydła i papieru toaletowego.
ikona lupy />
Magazyn DGP 13 grudnia 2019 / Dziennik Gazeta Prawna
Miejsce, w którym produkuje się substancje czynne do leków, powinno być sterylne. Jak sala operacyjna. Tymczasem część chińskich fabryk przypomina rzeźnię – mówi nam prof. David Gortler, który niemal 20 lat przepracował w FDA (Food and Drug Administration, amerykańska Agencja Żywności i Leków), był wykładowcą na uniwersytetach Yale i Georgetown, a dziś jest doradcą ds. bezpieczeństwa lekowego w Instytucie Heartlanda. To na jego biurko trafiały informacje od inspektorów, którzy wizytowali – oficjalnie bądź pod przykrywką – fabryki farmaceutyczne w Państwie Środka.
O chińskich fabrykach piszemy od miesięcy, bo stały się one najważniejszym ogniwem łańcucha lekowego bezpieczeństwa. Gdy idziemy do apteki, to na półkach widzimy medykamenty polskie, niemieckie czy amerykańskie, rzadko kiedy widzimy produkt chiński. Tymczasem ok. 70 proc. z nich zawiera substancje czynne (API, Active Pharmaceutical Ingredient) właśnie z Państwa Środka (oprócz Chin dużym dostarczycielem API są też Indie). Jedna fabryka może wytwarzać produkt dla większości państw europejskich. Gdy więc dojdzie w niej do nieprawidłowości w trakcie produkcji, zagrożonych może być zdrowie kilkuset milionów osób.
O tym, że jakość produkcji w chińskich molochach nie jest najwyższa, mówiło się już od dawna. W Polsce alarmował prof. Zbigniew Fijałek z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, który w latach 2005–2015 był szefem Narodowego Instytutu Leków. Decydenci na jego apele pozostali głusi. Z prostego powodu: produkcja API w Chinach jest tańsza. – A że przy okazji ryzyko zanieczyszczeń jest o wiele większe? Tym się nikt przez lata nie interesował – przyznaje prof. Fijałek.
To, jak wyglądają chińskie molochy produkujące substancje czynne, jest jedną z ich najpilniej strzeżonych tajemnic. Nie wiedzą tego europosłowie zajmujący się tematyką zdrowotną, nie wiedzą ministrowie zdrowia poszczególnych państw. Niewiele wiedzą także europejscy producenci leków, bo nawet gdy pojadą do Państwa Środka, są im pokazywane wzorcowe linie produkcyjne. Profesor David Gortler przyznaje, że FDA także miało ograniczony dostęp do sprawdzenia, jak naprawdę wygląda wytwarzanie API. Jednak funkcjonariuszom służby – bo nijak nie da się porównać uprawnień FDA do jej polskich odpowiedników: Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego i Głównego Inspektoratu Sanitarnego – czasem udawało się zobaczyć, jak w rzeczywistości wygląda produkcja substancji czynnych, a nie jak tworzony jest obrazek dla uspokojenia amerykańskich i europejskich sumień.

Ma być jak najtaniej

Gdy wyobrażamy sobie zakład, w którym produkuje się leki, wydaje nam się, że panuje w nim sterylne środowisko, pracownicy używają rękawiczek, masek na twarz, siatek na włosy, fartuchów. A jak jest w Chinach? Z raportów, których treść przytacza prof. Gortler, wynika, że w fabrykach na porządku dziennym był brak bieżącej wody, mydła oraz papieru toaletowego. Pracownicy chodzili boso po hali produkcyjnej i jedli posiłki w sąsiedztwie pracujących maszyn. Okna z uwagi na skwar były otwarte. David Gortler uważa, że taki standard produkcji występuje w wielu chińskich fabrykach do dziś. A to choćby dlatego, że skoro popyt na substancje czynne jest większy od podaży, to nie ma sensu zmieniać tego, co z chińskiego punktu widzenia dobrze działa.
– A zarazem producenci w USA i Europie będą przekonywać, że ich produkty spełniają najwyższe normy jakościowe, że na miejscu widzieli fabryki, że ich takie nieprawidłowości nie dotyczą. A niby co mają mówić? – pyta retorycznie prof. Gortler. I dodaje, że winę za ten stan rzeczy ponosimy wszyscy. Wielu z nas jest gotowych zapłacić więcej za telewizor czy smartfon, zaś leki mają być jak najtańsze. W końcu pigułka to pigułka, czymże dwie tabletki leczące tę samą chorobę miałyby się różnić? A jeśli nawet się różnią, nie chcemy dawać zarobić koncernom farmaceutycznym. Efekt? – Ostatnio w USA popularna jest reklama jednej z korporacji, w której przekonuje, że jest w stanie sprzedać 30-dniowy zapas leku za cztery dolary. I wszyscy są szczęśliwi, a ktoś, kto ją krytykuje, jest uznawany za oszołoma – wskazuje Gortler.
O chińskich zakładach piszemy nie bez powodu. Na początku grudnia jako pierwsi ujawniliśmy, że Europejska Agencja Leków (EMA) rozesłała do państw członkowskich UE informację o stwierdzeniu zanieczyszczenia przy produkcji metformin, wykorzystywanych m.in. w leczeniu cukrzycy typu II. Środki z tą substancją czynną zażywa ponad 120 mln osób na całym świecie. Co istotne, zanieczyszczenie oficjalnie stwierdzono w trzech próbkach. Jednak biorąc pod uwagę masowość produkcji, nie można wykluczyć, że skala skażenia jest znacznie większa. – Urzędnicy EMA nie mieli zamiaru publicznie informować o stwierdzonym zanieczyszczeniu do czasu, aż nie stwierdzą, że nie ma żadnych powodów do obaw. Pokrzyżowaliście im plany – słyszymy od osoby dobrze zorientowanej w tym, co się dzieje w Europejskiej Agencji Leków.
Po naszym tekście i wyjaśnieniu przez EMA – że zaleca dalsze branie leków z metforminą, choć istnieje groźna, że jest ona zanieczyszczona – sprawą zainteresowano się na całym świecie. I to dosłownie, bo o kłopotach rozpisywały się media oraz dyskutowali urzędnicy w Chinach czy Jordanii. Postępowanie wszczęła amerykańska FDA. Po pierwsze, chce sprawdzić, czy sprzedawana na amerykańskim rynku metformina jest zanieczyszczona. Po drugie, Amerykanie chcieliby ustalić, skąd się bierze ewentualne zanieczyszczenie.
Ale nie wszyscy są skłonni czekać na odpowiedzi na te pytania. Kilka amerykańskich kancelarii prawnych już od dłuższego czasu poszukuje pacjentów chętnych do przyłączenia się do pozwów zbiorowych przeciwko koncernom farmaceutycznym. Uruchomiono w tym celu specjalne witryny internetowe. Prawnicy uważają, że pacjenci mają prawo do odszkodowania, ponieważ w ich lekach znaleziono rakotwórcze związki chemiczne, mogące powodować skutki uboczne, o których nie wspominały ulotki.

Po co łagodzić przekaz

W metforminach stwierdzono podwyższony poziom N-nitrozodimetyloaminy (NDMA). To związek chemiczny o rakotwórczym działaniu. Co ciekawe, NDMA wykryto w zanieczyszczonym walsartanie, stosowanym w leczeniu nadciśnienia tętniczego, i ranitydynie, używanej przy leczeniu chorób wrzodowych żołądka i dwunastnicy. Jak to możliwe, że jeden groźny dla ludzkiego zdrowia związek chemiczny na przestrzeni niespełna półtora roku stwierdzono w trzech różnych substancjach czynnych? Łączy je tylko to, że wszystkie są produkowane w chińskich fabrykach.
Teorii jest kilka. Minister zdrowia Łukasz Szumowski, który zwołał konferencję po naszej publikacji, nie ma wątpliwości: powinniśmy mówić o samoistnym wydzielaniu się NDMA, a nie o zanieczyszczeniu. Jego zdaniem obecność N-nitrozodimetyloaminy w niewielkim stężeniu to efekt uboczny procesu syntezy substancji finalnie tworzących API. Dawniej po prostu nie mieliśmy tak czułej aparatury pomiarowej i o przekroczonych normach nie wiedzieliśmy.
Zgadza się z tym Koen Laenen, ekspert ds. jakości i regulacji w Medicines for Europe, organizacji zrzeszającej czołowych europejskich producentów leków. Uważa on, że w tym przypadku zanieczyszczenia nie powstały dlatego, że w azjatyckich fabrykach nie przestrzega się zasad higieny, tylko są one efektem ubocznym używanej technologii syntezy. – Ani regulatorzy, ani producenci leków nie przypuszczali, że w medykamentach mogą powstawać tego typu zanieczyszczenia. Wszystkie leki są badane, zanim zostaną wprowadzone na rynek. Ocenia się wówczas ich możliwe skutki uboczne, jakość substancji czynnej i produktu gotowego, substancje pomocnicze i wskazuje się – jeśli takowe są – śladowe ilości zanieczyszczeń. NDMA jednak nikt nie szukał – wyjaśnia. Zaznacza jednak, że mamy już osiem możliwych powodów pojawienia się NDMA w lekach.
Teoria o ubocznym efekcie procesu syntezy jest najbardziej prawdopodobna, lecz nie stuprocentowo pewna. Kolejne wskazują m.in., że winnymi mogą być tworzywa wykorzystywane do wytwarzania blistrów lub atrament używany do ich zadrukowywania. Są też tacy, którzy uważają, że zanieczyszczenia wynikają z używania przy produkcji leków wielokrotnie tych samych rozpuszczalników. To tańsze i przyjazne środowisku rozwiązanie. – Bardzo możliwe, że rozpuszczalniki nie są dostatecznie oczyszczane przed każdym kolejnym użyciem – zastanawia się prof. Zbigniew Fijałek.
Paradoksalnie teoria wskazywana przez ministra Szumowskiego i producentów leków byłaby wariantem dla wszystkich najgorszym. – Gdyby problem leżał w blistrach, to wystarczyłoby zmienić sposób pakowania leków i zaktualizować dokumentację rejestracyjną. Jeśli jednak kłopot leży w procesie syntezy, to jest dla nas bardzo poważne wyzwanie. Zmiana takiego procesu byłaby koszmarem – uważa Łukasz Waligórski, farmaceuta i redaktor naczelny branżowego portalu Mgr.farm.
Wówczas producenci musieliby wydać ogromne środki na wprowadzenie zmian w procesie wytwarzania leków. Samo opracowanie nowego sposobu syntezy i przystosowanie technologii może zająć lata. A sposób syntezy często jest objęty patentem. Jeśli więc ktoś wymyśli nowy sposób oraz wystąpi o ochronę, może zamknąć możliwości jego stosowania innym producentom. Podobnie uważa prof. Zbigniew Fijałek: zmiana procesu produkcyjnego to zadanie na lata. Tymczasem działań potrzebujemy natychmiast. Bo choć – jak uspokajają nas decydenci – NDMA występuje również w żywności i wodzie, to jednak nie powinno występować w lekach. Tym bardziej że tak naprawdę nie wiemy, jak może ono działać na ludzki organizm, gdy jego dawka będzie przekraczać dopuszczalny poziom.
– Tłumaczenie, że NDMA występuje naturalnie w żywności i środowisku, jest niewystarczające. W ciele człowieka można znaleźć rtęć i arsen, ale nie widzę, żeby ktoś chciał je spożywać dodatkowo w medykamentach. Trzeba pamiętać, że leki to szczególne produkty, które podaje się chorym. Nie wolno dodatkowo obciążać ich organizmów – wyjaśnia Fijałek. I spostrzega, że dopuszczalne normy NDMA dla leków – bo takie są – uwzględniają już to, że ludzie przyjmują ten toksyczny związek chemiczny wraz z jedzeniem. – W przypadku heparyny (w 2008 r. na wskutek nieprawidłowości u jednego producenta zmarły setki osób na całym świecie – red.) mieliśmy zgony. W przypadku najnowszej afery od razu ich nie uświadczymy. Ale za kilka lat może się okazać, że zdrowi na pozór ludzie będą umierać na nowotwory. A służby dziś łagodzą przekaz, mówiąc, że nitrozoaminy są w powietrzu czy żywności – mówi prof. Fijałek.

Wyjdzie na dobre

Sprawa zanieczyszczenia metforminy – jak by się nie skończyła oraz co by nie odpowiadało za występowanie w niej NDMA – znów pobudziła do dyskusji na temat tego, dlaczego świat uzależnił się lekowo od Chin. Jak to niebezpieczne, pokazała sytuacja z przełomu maja i czerwca tego roku, kiedy Państwo Środka lekko ograniczyło produkcję – w Europie wybuchła panika, bo z półek w aptekach zniknęło wiele potrzebnych lekarstw. Powtarzające się przypadki zanieczyszczeń substancji aktywnych prowokują ekspertów do słów, że prędzej zabiją nas chińskie leki aniżeli chińskie karabiny.
– To najlepsza chwila na powrót do rozmów o uniezależnieniu się od dostaw API spoza Unii Europejskiej. Źle się stało, że producenci leków stracili kontrolę nad procesem wytwarzania surowców. Dziś widzimy, że miało to negatywne skutki dla pacjentów – twierdzi Łukasz Waligórski. Uważa on, że dzisiejsze problemy to wypadkowa wielu zdarzeń z ostatnich lat: kryzysu gospodarczego z 2008 r., nielegalnego wywozu leków za granicę, nowych obowiązków nakładanych na producentów i farmaceutów, działań chińskich władz, które chcą ograniczać produkcję substancji czynnych w trosce o tamtejsze środowisko, a nawet brexitu, który stworzył w Europie swoistego rodzaju wojnę między Wyspiarzami a kontynentem o zapasy medykamentów.
Od kilku lat panuje przekonanie, że leki muszą być jak najtańsze. Po kryzysie producenci zaczęli szukać oszczędności – więc coraz więcej substancji czynnych zaczęto ściągać z Chin. Dziś można by tego zaprzestać i wrócić do produkcji w Europie. Tyle że trzeba by wtedy ceny leków podnieść, a wszyscy przyzwyczaili się do niskich. Co więcej, rządy wymuszają na producentach ciągłe ich obniżki. Drożejące leki natychmiast bowiem byłyby wykorzystywane przez opozycję jako pretekst do ataku na rządzących, wykazywania ich nieudolności i służalczości względem farmaceutycznych gigantów.
– Firmy farmaceutyczne, które chcą zarabiać jak najwięcej, uzależniły się od tych wytwórców, którzy robią surowce możliwie najtaniej. I choć dziś wychodzą na jaw nieprawidłowości w procesie produkcji, to sytuacji nie zmienimy z dnia na dzień. Nie uruchomimy w Polsce własnych fabryk. To bardzo poważna sytuacja – co chwilę mamy kolejny kryzys. Nie można siać paniki wśród pacjentów, ale to najwyższy czas, żeby sprawę zanieczyszczeń leków UE i państwa członkowskie potraktowały serio – wskazuje prof. Zbigniew Fijałek.
Inna rzecz, że zdaniem niektórych dziś niekoniecznie jest najlepszy moment na przenoszenie produkcji z Chin do Europy. Powód? – W pierwszej kolejności Europejska Agencja Leków musi ustalić, skąd wzięło się zanieczyszczenie. Za wcześnie jest na obarczanie winą azjatyckich fabryk i oszczędności koncernów farmaceutycznych. Co jeśli przeniesiemy produkcję surowców do Szwajcarii, zaczniemy wydawać cztery razy więcej pieniędzy, a okaże się, że spod rąk skrupulatnych Helwetów również będą wychodziły zanieczyszczone substancje czynne? – zastanawia się adwokat Juliusz Krzyżanowski, senior associate w kancelarii Baker McKenzie Krzyżowski i Wspólnicy. I dodaje, że zanim nie znajdziemy źródła NDMA, bezcelowe jest wydawanie miliardów euro na zmiany, które mogą nie rozwiązać kłopotu. – Superbezpieczne leki to mit, w który chcemy wierzyć – uważa Krzyżanowski. Jego zdaniem należy zdawać sobie sprawę z tego, że lek jest wprowadzany na rynek dlatego, że bardziej leczy, niż szkodzi. Co nie znaczy, że nie ma prawa zaszkodzić. Zdarza się, że po ponownej weryfikacji relacji pomiędzy korzyścią a ryzykiem okazuje się, iż dany produkt jednak bardziej szkodzi – i wówczas wycofuje się go z rynku.
Łukasz Waligórski z kolei przypomina, że dziś, choć mamy do czynienia bez wątpienia z sytuacją kryzysową, to na pierwszy rzut oka możemy dostrzec, jak bardzo rozwinęła się medycyna. – Jeszcze pół wieku temu nie robiono żadnych badań na ryzyko powstawania nowotworów w związku z przyjmowaniem leków. W latach 60. była afera z talidomidem, który kobiety w ciąży przyjmowały jako lek nasenny i przeciwbólowy. Skutkowało to rodzeniem się dzieci bez rąk i nóg – przypomina Waligórski.
Dziś zaś zastanawiamy się, jak wyeliminować związki chemiczne, które zapewne szkodzą, ale w nieporównywalnie mniejszy sposób. – Niewykluczone, że ostatnie zanieczyszczenia leków NDMA stanowią kolejny punkt krytyczny w dziejach medycyny, który wymusi zmianę procedur, poszukanie zupełnie nowych, spojrzenie na temat w sposób, w który dotychczas nikt nie patrzył, bo nie widzieliśmy takiej potrzeby – suponuje Waligórski. I, w gruncie rzeczy, wyjdzie to nam wszystkim na dobre.