- Wystarczy odejść od płacenia za usługę, żeby zlikwidować kolejki. To wniosek dla całego systemu, nie tylko dla psychiatrii - mówi w rozmowie z DGP Marek Balicki, pełnomocnik ministra zdrowia do spraw reformy w psychiatrii.
Kiedy zostanie rozszerzony pilotaż centrów zdrowia psychicznego?
Jesteśmy w trakcie tego procesu. Postanowiliśmy, że najpierw zmienimy regulacyjną część rozporządzenia w sprawie pilotażu dotyczącą kwestii organizacyjnych i finansowych. I ta nowelizacja została właśnie ogłoszona w Dzienniku Ustaw. W kolejnych etapach rozszerzymy pilotaż o nowe ośrodki. Zakończył się proces kwalifikacji i myślę, że jeszcze w tym miesiącu przedstawimy projekt nowelizacji rozporządzenia obejmujący wykaz centrów zdrowia psychicznego (CZP). Niewykluczone, że zostanie to przeprowadzone w dwóch etapach, ponieważ mamy pięć proponowanych centrów w dużych miastach (są to m.in. Poznań, Bydgoszcz, Lublin), w których nie ma podziału na duże dzielnice, więc jest potrzebne jeszcze funkcjonalne określenie obszarów, na których będą one działać. Planowanych jest także osiem centrów w mniejszych ośrodkach i one wejdą do pilotażu w pierwszej kolejności.
Gdzie się one znajdą?
Dwa będą w tych województwach, w których do tej pory ich nie było, czyli wielkopolskim i opolskim. Kolejne powstaną tam, gdzie dotąd działało jedno centrum, a więc w pomorskim, dolnośląskim, warmińsko-mazurskim, świętokrzyskim. Powstanie też centrum w Bełchatowie, który był bardzo wysoko punktowany w pierwszym naborze, oraz w powiecie myślenickim. To ostatnie będzie nietypowe – oddział szpitalny leży poza rejonem działania centrum, w sąsiednim powiecie. Będzie to krakowski szpital w Kobierzynie. Ponieważ pilotaż ma służyć ocenie różnych wariantów, chcemy przetestować również takie rozwiązanie.
Czyli przybędzie 13 centrów?
W sumie będzie 14, bo CZP w Bielsku-Białej zostanie podzielone na dwa ośrodki. Mamy teraz 27 centrów, więc po rozszerzeniu będzie ich 41. Dodatkowo dziesięć centrów będzie miało rozszerzony obszar działania. Łącznie populacja objęta pilotażem zwiększy się już w pierwszym etapie do 4,6 mln, czyli będzie o połowę większa od obecnej. To 15 proc. dorosłych Polaków.
Kiedy te nowe centra mogą rozpocząć działalność? Jeśli przed nami jeszcze dwie nowelizacje rozporządzenia, spawa może się przeciągnąć.
Biorąc pod uwagę, że nowe placówki muszą zawrzeć umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, myślę, że realnym terminem jest początek przyszłego roku.
A jak układa się współpraca z NFZ? Kiedy rozmawialiśmy w czerwcu, przed Kongresem Zdrowia Psychicznego, mówił pan wprost, że fundusz torpeduje reformę.
Tu nastąpiła zdecydowana poprawa. W tej chwili współpraca przebiega bardzo dobrze. Została też zwaloryzowana stawka na mieszkańca, z wyrównaniem od 1 lipca.
Opieka środowiskowa jest tańsza niż dotychczasowy model leczenia?
Docelowo tak. Trzeba jednak pamiętać, że teraz pieniędzy na psychiatrię przeznaczamy bardzo mało, a na dodatek 70 proc. z nich wydajemy na szpitale, które są droższą formą leczenia. W tej sytuacji nie dziwi fakt, że warunki pobytu są katastrofalne. Model środowiskowy jest efektywniejszy i w przyszłości wymagający relatywnie mniejszych nakładów, ale deficyt jest dzisiaj tak duży, że wymaga znacznie większych środków, żeby ten system poprawić.
Jakie jeszcze zmiany w pilotażu pozostały do wprowadzenia?
Naszym celem na przyszły rok jest zapewnienie jakości, czyli przygotowanie rozporządzenia o standardach organizacyjnych opieki zdrowotnej w centrach (tak jak to jest np. w przypadku opieki okołoporodowej). Planujemy także stworzenie docelowej mapy centrów.
A czy widać już wymierne efekty pilotażu?
Właśnie mija rok od jego uruchomienia, ten bieżący będzie pierwszym pełnym rokiem kalendarzowym, w którym działają centra. Podsumowujące dane będziemy mieć w I kwartale 2020 r. Na pewno zwiększyła się liczba świadczeń ambulatoryjnych – to wiemy na podstawie wizytacji i spotkań, które odbywamy. W mniejszym lub większym stopniu relacjonowana jest już mniejsza liczba hospitalizacji – mniej „osobodni”, szybsze wypisy lub mniej przyjęć. To, że odeszliśmy od płacenia za usługę, spowodowało większy dostęp do świadczeń ambulatoryjnych – z tego wynika zresztą wniosek dla całego systemu. W wolskim centrum zdrowia psychicznego nie ma kolejek, pacjenci są przyjmowani od ręki. Punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne spowodowały, że nie ma bariery na wejściu do systemu. W starym modelu funkcjonuje rejestracja, wpisuje się pacjenta na pierwszy wolny termin. Tu nie ma czegoś takiego – pacjent musi być przyjęty wtedy, kiedy się zgłosi.
Wystarczy odejść od płacenia za usługę, żeby zlikwidować kolejki?
W normalnych poradniach obowiązuje harmonogram, czyli gra w sudoku – pacjenci muszą wypełnić puste pola, a jak wypełnimy wszystkie pola, to więcej nie możemy przyjąć. W CZP tego nie ma. Tu świadczeniodawca „czeka” na pacjenta, a nie chory na wolne okienko w harmonogramie. W punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym jest dyżurny specjalista, który dokonuje wstępnej oceny stanu zdrowia. Na miejscu są wszystkie potrzebne elementy systemu (m.in. poradnia zdrowia psychicznego, oddział), więc pacjent może tam być od razu skierowany w razie potrzeby. A to wszystko w ramach jednego wspólnego budżetu. I wtedy to działa.
Czy pana zdaniem dałoby się te zmiany wprowadzać szybciej? Gdyby na przykład było więcej pieniędzy na ten cel?
Zdecydowaliśmy się na pilotaż i jego stopniowe rozszerzanie, bo to najlepszy sposób wprowadzania tak szeroko zakrojonych zmian. Pokazała to chociażby pierwsza edycja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, który się zakończył porażką, bo wszystkie zmiany chciano wdrożyć od razu. Tymczasem nie wszędzie jest to możliwe, chociażby z powodów kadrowych i organizacyjnych. Oczywiście jest też bariera finansowa. Myślę, że pilotaż będzie się dalej rozwijał, a za dwa-trzy lata będziemy gotowi do przyspieszenia. Do tego czasu musimy jeszcze sporo zrobić.
Jeśli nie finanse, to co jest największą barierą?
Jak się okazało, takie idealistyczne podejście – że wszyscy będą chcieć zmiany, która jest społecznie korzystna – jak zwykle nie znalazło potwierdzenia w rzeczywistości. Dlatego wyzwaniem jest zachęcanie profesjonalistów do otwierania się na nowe, lepsze formy organizacji i finansowania opieki. I przekonanie ich, że warto się w to angażować. A także stworzenie takich regulacji ustawowych, które sprawią, że środki na CZP będą przeznaczane właśnie na ten cel. Zdarza się bowiem, że dyrekcje placówek, w których działają centra, starają się tymi pieniędzmi łatać inne dziury w budżecie. Zdarzało się też, że dyrekcje próbują wykorzystywać funkcję dysponenta budżetu, by gorzej niż NFZ płacić mniejszym placówkom współpracującym. Z tego powodu w jednym z powiatów wycofaliśmy się z pilotażu. Trzeba wyraźnie powiedzieć, że pieniądze publiczne dla centrum zdrowia psychicznego nie mogą być kierowane na inne cele. One są na pomoc dla osób, które doświadczają kryzysu zdrowia psychicznego. A ten sposób organizacji opieki, który zaproponowano w pilotażu, jest efektywniejszy. To placówki lecznicze powinny się dostosować do zmian, które są korzystne dla pacjentów, a nie chorzy do oczekiwań placówek.
Pacjenci już podobno wiedzą, że najlepiej leczyć się w centrach, i ubolewają, jeśli nie mieszkają w ich rejonie. Zdarza się, że migrują, by znaleźć się pod ich opieką?
Niestety nie od razu centra mogą być wszędzie. Natomiast założeniem tego modelu jest odpowiedzialność za określoną społeczność, np. powiatu lub miasta, i centra są skrojone pod potrzeby takiej lokalnej społeczności. Oczywiście pacjent ma prawo leczyć się w innych placówkach. Ale skala takich migracji jest stosunkowo niewielka. W znowelizowanym rozporządzeniu zostały zresztą wprowadzone współczynniki zniechęcające placówki do „konkurencji o pacjenta”. Chodzi o to, aby każde centrum zajęło się najlepiej, jak to możliwe, swoimi mieszkańcami.
Na konferencji zapowiadającej rozszerzenie pilotażu mówił pan, że Podlasie może być pierwszym regionem w całości objętym opieką centrów. Jakie są na to szanse?
To będzie zależeć od władz samorządowych. To średnie województwo, a działają tam już cztery centra, więc możliwość rozszerzenia na cały region jest realna. Na pewno powinny powstać dwa centra w Białymstoku i pewnie jeszcze ze trzy, może cztery w mniejszych ośrodkach.
4,5 mln osób pod opieką centrów to dużo jak na pilotaż, ale jednak ok. 90 proc. pacjentów wciąż skazanych jest na stary model opieki. Jaka jest teraz ich sytuacja? Coś się poprawia w psychiatrii – tej nieobjętej pilotażem? Co powinno się w niej zmienić w najbliższym czasie?
Kluczowe znaczenie ma jak najszybsze przygotowanie się do modelu środowiskowego. Temu powinna służyć kolejna perspektywa środków europejskich. Chodzi o to, żeby te pieniądze wspierały proces zmian, np. tworzenie infrastruktury CZP, reformę w psychiatrii dzieci i młodzieży, a także organizowanie nowych oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych. W dużych szpitalach psychiatrycznych są ograniczone możliwości leczenia, gdy współistnieją problemy somatyczne, zwłaszcza w ostrych przypadkach. To ogranicza prawa pacjentów do ochrony zdrowia. Konieczne jest więc przeprofilowanie tych szpitali psychiatrycznych, które mają pozostać.
Przeprofilowanie w jakim kierunku?
Takim, który nie jest związany z tzw. ostrymi przyjęciami, czyli np. psychiatria sądowa, programy terapeutyczne wymagające warunków stacjonarnych, w ramach których leczeni będą pacjenci w stabilnym stanie somatycznym. W sumie liczba łóżek w tych szpitalach powinna być jednak znacznie zmniejszona.
A oddziały psychiatryczne – powinny być przy każdym szpitalu ogólnym?
Nie ma takiej konieczności. Szpitali w sieci mamy ok. 600 i aż tylu oddziałów psychiatrycznych nam nie potrzeba. Skoro przyjmujemy, że opiekę środowiskową jest w stanie zapewnić ok. 300 centrów, to wydaje się, że oddziałów wystarczy 200–250. Dziś ma je ok. 130 szpitali.
Czy pod względem kadrowym jesteśmy przygotowani na te wszystkie zmiany?
Lekarzy będzie przybywać, a psychologów na pewno mamy już więcej niż jest w stanie wchłonąć system. Wielu z nich poszukuje możliwości pracy w zawodzie. Inna sprawa, że za mało jest ich zatrudnionych w ochronie zdrowia. A to dlatego, że stary system jest oparty na lekarzach. I to nie tylko w psychiatrii. Dopiero od niedawna zaczyna się dostrzegać, że wiele zadań mogą wykonywać przedstawiciele innych zawodów. W poradniach zdrowia psychicznego trzy czwarte porad udzielanych jest przez lekarzy. Można by pomyśleć, że mamy ich za dużo. Wpływa na to konieczność skierowania lekarskiego do psychologa, a także dotychczasowy system finansowania. Zatem dopiero przejście na budżet globalny, czyli bez podziału na szufladki – jakim dysponuje CZP – zachęca do zatrudniania innych specjalistów, np. psychologów.
A także asystentów zdrowia psychicznego – to nowy zawód, wprowadzony wraz z pilotażem. Jaka jest ich rola? Nie wystarczą psycholodzy i terapeuci?
Psycholog zajmuje się terapią. Rolą asystentów jest natomiast wspieranie osób w kryzysie. Mają oni takie same doświadczenia – wartość takiego wsparcia trudno przecenić. Podobnie jak wsparcie amazonek na oddziałach onkologii. Pomoc osoby, która już tę całą ścieżkę przebyła, jest nie do przecenienia. To zupełnie inna relacja niż np. z lekarzem, do którego początkowo pacjent może nie mieć zaufania. Teraz asystentów można zatrudniać, a od 1 kwietnia przyszłego roku będzie w centrach taki obowiązek.
