- Harmonogram tworzenia nowego modelu leczenia dzieci i młodzieży rozpisaliśmy na cztery lata; rozpoczniemy we wrześniu. Naprawiamy lata zaszłości – nie mam poczucia, że coś można było zrobić szybciej - mówi Zbigniew Król, wiceminister zdrowia
Po wakacjach miała ruszyć reforma psychiatrii dziecięcej. Czy to się uda?
Tak, we wrześniu podamy miejsca, które stworzą placówki o najwyższym, trzecim stopniu referencyjności. Model tej opieki opiera się na schemacie piramidy: na samym dole będą ośrodki pierwszego poziomu, najbliżej pacjenta, i ich ma być najwięcej, na drugim – centra opieki środowiskowej, na trzecim – podmioty z oddziałami całodobowymi, pełniące jednocześnie rolę koordynatorów. Chcemy jeszcze skonsultować się z osobami, które świadczą usługi w ramach tego modelu, upewnić się, czy tak samo rozumiemy zmiany. Wtedy poinformujemy, kto będzie na szczycie piramidy. W każdym województwie będzie takie miejsce, w największych – jak Mazowsze – pewnie ze trzy, w innych dużych – po dwa.
A jak to będzie rozwiązane w województwach, gdzie teraz opieki w ogóle nie ma, na przykład na Podlasiu?
Na Podlasiu rozmawiamy z uczelnią medyczną, ze szpitalem uniwersyteckim. Prawdopodobnie to ich wskażemy. Placówki trzeciego poziomu mają planować całość opieki na swoim terytorium. Otrzymają informacje, gdzie i przez kogo są realizowane kontrakty, i będzie można rozpocząć planowanie tej struktury. Chodzi o to, żeby odejść od kontraktowania ośrodków z niższych szczebli referencyjności. To gwarancja, że nie będzie konkurencji, gdzie ktoś może przejąć część środków czyimś kosztem, tylko będą one podzielone na wszystkich.
Tu też, tak jak w trwającym pilotażu centrów zdrowia psychicznego, będzie budżet na populację?
Nie, różnice są na tyle duże, że przygotowanie budżetu na populację – choć pewnie byłoby najłatwiejsze – wcale nie rozwiązałoby problemu. Mamy województwa, w których opieka jest realizowana głównie w szpitalach, i takie, w których opieka szpitalna jest słabo rozwinięta. A chcemy zbudować ustabilizowaną i skoordynowaną strukturę. Chodzi o to, żeby na przykład psycholog pracujący na pierwszym szczeblu, wiedział, że w miejscowości oddalonej o 25 km jest psycholog kliniczny, który przyjmie dziecko w następny poniedziałek. Koordynacja opieki ma polegać na tym, żeby ludzie byli świadomi możliwości, które są dostępne na szczeblu wyżej. Każda postać w tej strukturze jest ważna.
Szczyt piramidy zorganizować będzie chyba najłatwiej, bo tych placówek będzie najmniej. Ale im niżej będziemy schodzić, tym większe napotkamy trudności, bo i ośrodków będzie potrzeba więcej, i personelu. Czy nie obawiacie się problemów z tym związanych?
Rzeczywiście najwięcej ludzi potrzeba będzie na pierwszych dwóch szczeblach, szczególnie na drugim, bo prawdopodobnie tam będzie się kończyć 90 proc. interwencji. Tego rodzaju ośrodek działa od kilku miesięcy w Warszawie na Bielanach – to jest dokładnie ten model, który chcemy zbudować. Na jego przykładzie można prześledzić, kiedy ma miejsce kontakt z psychiatrą oraz ile spraw można załatwić na etapie przyjmowania zgłoszenia i właściwej kwalifikacji danego przypadku.
Ten ośrodek obejmuje jednak tylko jedną dzielnicę i działa za unijne pieniądze. W całej Polsce liczbę takich placówek można policzyć na palcach jednej ręki. Kiedy powstanie ich więcej?
Harmonogram tworzenia tego modelu rozpisaliśmy na cztery lata. We wrześniu planujemy wskazanie placówek najwyższego poziomu, następnie konkursy – pewnie od listopada do stycznia. I w ciągu czterech lat od tego momentu chcemy skonstruować cały system. W dużych miastach jestem spokojny o ten proces, bo tu dostępność do tych usług jest większa. W Sosnowcu stworzenie modelowego centrum, które ma wszystkie szczeble, zajęło niespełna półtora roku. W takich miastach jak Warszawa będziemy zapraszać do współpracy instytucje, które w tej chwili działają tylko w sektorze prywatnym. Wydaje się, że również psycholodzy, których w większych miastach pracuje wielu, powinni być zainteresowani pracą w tym nowym modelu. Tym bardziej że oferujemy kształcenie w nowej profesji medycznej – psychoterapeuty dzieci i młodzieży. Trwają prace nad opracowaniem programu specjalizacji oraz przygotowaniem zasad dotyczących akredytacji ośrodków prowadzących kształcenie. Ośrodki najwyższego szczebla będą prowadzić szkolenia sfinansowane ze środków unijnych. Będzie również zaproszenie do włączenia się dla poradni pedagogiczno-psychologicznych.
Pozostajecie przy koncepcji, żeby to one tworzyły podstawy tego systemu?
Mogą do niego wejść, tworząc ośrodki pierwszego poziomu, ale na pewno nie będziemy im tego narzucać, jesteśmy świadomi związanego z tym niepokoju. Dla ludzi pracujących w sektorze szkolnictwa sektor leczniczy jest enigmą i vice versa. Widzimy, że różnimy się zasadniczo chociażby w nomenklaturze. Coś, co dla nas jest szczeblem podstawowym, z perspektywy szkolnictwa jest wysoko specjalistyczne, np. poradnia pedagogiczno-psychologiczna jest najwyższym elementem wyspecjalizowania.
A jeśli nie poradnia, to kto będzie tworzył podstawy?
Mamy poradnie psychologiczne działające w systemie opieki zdrowotnej. Trzeba będzie uruchomić ich więcej. Mamy pełną świadomość, że braki są znaczne, szczególnie w małych miejscowościach. Tam często nie ma niczego poza poradnią pedagogiczno-psychologiczną.
Jeśli mają być tworzone nowe placówki, a do systemu mają wchodzić ośrodki prywatne, to nie obędzie się bez znaczącego wzrostu wydatków. I tu dochodzimy do kwestii finansowania.
Zwiększamy je i będziemy zwiększać. Samo dosypywanie pieniędzy, bez reformy, prowadzi do utrwalania systemu, którego nie chcemy, i rozmaitych w nim patologii. Głośny przykład ze szpitala w Józefowie, gdzie trzeba było zawiesić oddział z powodu braku personelu, był następstwem zwiększenia kontraktu i liczby łóżek przy niewystarczającej liczbie lekarzy, którzy się w końcu zbuntowali. Bez reformy będziemy mieli też takie sytuacje, że kiedy pojawia się więcej pieniędzy, robimy konkursy, a ich efektem jest ograniczenie tych świadczeń, których powinno być najwięcej, jak w Sosnowcu.
Ma pan oczywiście rację, że koordynacja jest potrzebna. Ale pieniądze również. Jeśli chcecie włączać do systemu prywatne placówki, musicie je jakoś zachęcić. Dziś sesja psychoterapii w Warszawie kosztuje ok. 150 zł, a pensja psychologa w szpitalu czy poradni wynosi ok. 2,5 tys. zł.
Mamy szacunki, ile przez te cztery lata będzie trzeba dołożyć pieniędzy, żeby ten system zbudować.
Ile?
Wolę, żeby tę kwotę podał minister Szumowski, kiedy będziemy już po wszystkich konsultacjach. Przekracza ona jednak wielokrotnie dotychczasowy budżet psychiatrii dziecięcej. Zapewniam, że pieniędzy nie zabraknie. Dochodzą do mnie sygnały pewnego niedowierzania i zniecierpliwienia, szczególnie ze strony osób, które zajmują się tą dziedziną, przez lata zaniedbywaną. Jednak od mówienia, że jest za mało ludzi, za mało środków, nie zmieni się jakość opieki. Podstawowym wyzwaniem jest uchwycenie źródeł problemu. W psychiatrii dorosłych dość szybko się udało je wskazać i znaleźć rozwiązania. W dziecięcej trwało to dłużej, trudniej było znaleźć ludzi, którzy mieli pomysły, jak rozwiązać problemy, odejść od modelu, w którym pierwszym profesjonalistą, z którym styka się dziecko w przypadku zaburzeń osobowości, jest psychiatra. Udało się w końcu zebrać dobry zespół, ludzi zaangażowanych, otwartych i stymulujących, zyskać przychylność całego rządu, jednak ten proces musi trwać. Trzeba napisać nowe akty prawne, zmienić taryfikację świadczeń. Z pokorą przyjmuję ataki, ale nie mam poczucia, że coś można było zrobić szybciej. Lata zaszłości naprawiamy w ciągu dwóch lat. Ale żeby ten model się nie posypał zaraz po rozpoczęciu, musimy dopracować każdy szczegół.
Zwłaszcza że ma być wprowadzony bez pilotażu.
Jako pilotaż traktujemy Sosnowiec i warszawskie Bielany, gdzie modelowe ośrodki już funkcjonują. Być może dołączą też Piaseczno i Wieliczka, gdzie jest szansa na szybkie ich uruchomienie.
Pilotaż trwa natomiast w psychiatrii dorosłych. Jednak Marek Balicki, kierownik biura ds. pilotażu centrów zdrowia psychicznego, twierdził w rozmowie z DGP, że NFZ utrudnia wprowadzanie tej reformy. Oczekuje, że resort w jakiś sposób na to zareaguje.
I reagujemy.
Ale chyba nieskutecznie.
Dlaczego pani tak sądzi?
Bo tego rodzaju skargi pojawiają się co najmniej od pół roku.
Myślę, że wciąż się uczymy. Pilotaż jest po to, aby opracować zestaw danych, które za dwa lata – bo tyle ma on jeszcze potrwać – pozwolą podjąć decyzję o tym, jaki model realizowania opieki psychiatrycznej powinniśmy wprowadzić. Wystartowaliśmy w lipcu ubiegłego roku, mamy w tej chwili 27 centrów zdrowia psychicznego (CZP). W jednym z nich prawdopodobnie mamy do czynienia z niezrozumieniem na linii centrum – regionalny NFZ, i być może o tym doktor Balicki mówił. W innym zachodzi konieczność poukładania formuły opieki już wewnątrz centrum. Musimy zwrócić uwagę, że wprowadzając pilotaż, dotknęliśmy fundamentów funkcjonowania NFZ. Fundusz, przez system kontraktowania świadczeń, kupuje poszczególne usługi, a my – przez pilotaż – chcemy udowodnić, że pozytywny efekt daje finansowanie opieki nad określoną populacją. Różnica jest radykalna. W obecnym systemie płacimy za świadczenia udzielone pacjentom. A w pilotażu ryczałtowo za opiekę, biorąc odpowiedzialność za całą społeczność, a nie tylko za te osoby, które zgłoszą się do centrum. Wskaźniki, które umożliwiają ocenę jakości i efektywności tej opieki, są niezależne od liczby wykonanych świadczeń. Mierzymy to takimi parametrami jak zmniejszenie liczby hospitalizacji, nieprzesyłanie chorych do innych placówek, czas udzielenia porady od momentu zgłoszenia. Dla NFZ to nowość, dlatego potrzebujemy czasu na dopracowanie tego systemu.
Wydaje się jednak, że chodzi nie tylko o pilotaż. W psychiatrii dziecięcej głównym założeniem reformy ma być odejście od hospitalizacji, a są województwa, w których zmniejszane są kontrakty dla placówek oferujących leczenie ambulatoryjne i na oddziałach dziennych. Przykładem jest choćby modelowe centrum w Sosnowcu, o którym pan już wspominał.
My, oczywiście, takie przypadki sprawdzamy. Pamiętajmy jednak, jak działa NFZ – jeśli potrzeba udrożnienia, to fundusz kupuje dodatkowe usługi. A żeby kupić usługi, musi przeprowadzić konkurs. Teoretycznie jest to logiczny kierunek, ale w niektórych świadczeniach nie sprawdza się, bo nie zawsze możemy zmniejszyć kolejki przez zwiększanie liczby świadczeń. Tam, gdzie miały miejsce takie przypadki (na Śląsku, Dolnym Śląsku i Pomorzu), zareagowaliśmy od razu. Wyniknęły one z chęci poprawienia sytuacji – pojawiało się więcej pieniędzy, więc otwarto konkursy. Ponieważ mamy system umożliwiający pewnego rodzaju konkurencję między świadczeniodawcami, dodatkowe środki dostali niekoniecznie ci, którzy oferują ten najpotrzebniejszy rodzaj usług, ale ci, którzy spełnili inne kryteria.
Dlatego eksperci mówią, że bez zwiększenia finansowania reforma się uda. Bo w tej chwili przesuwamy środki – zabieramy jednym, żeby dać drugim.
Nakłady zwiększają się od 2017 r. o 4 proc. co roku. W psychiatrii dziecięcej jest to wzrost o 6 proc. Korzystamy ze zwiększonego finansowania ochrony zdrowia i traktujemy psychiatrię jako jeden z priorytetów, gdzie wzrost jest większy niż w innych dziedzinach. Startowaliśmy z bardzo niskiego pułapu i utrzymywania przede wszystkim największych instytucji, głównie szpitali. A nie jest to model akceptowalny przez pacjentów i ich rodziny ani możliwy do utrzymania z perspektywy nakładów. Stąd decyzja o dość radykalnej zmianie. Zwiększenie finansowania, ale w formie budżetu na populację, miało spowodować – i po blisko roku pilotażu jesteśmy przekonani, że tak się stało – nie oddłużanie szpitala, ale rozwój form pośrednich, czyli opieki środowiskowej.
Mówił pan o rozszerzeniu pilotażu. Czy wiadomo, ile centrów przybędzie i czy można już wskazać regiony, w których powinny one powstać?
Liczbę nowych centrów na razie trudno określić, ponieważ powstają one pod potrzeby konkretnej populacji. Od tego też zależy, jaki budżet trzeba na to przeznaczyć. Przymierzamy się do tego, żeby zwiększyć go o 50 proc. Mamy listę rezerwową placówek, które wstępnie się zakwalifikowały, a ostatecznie, ze względu na ograniczone fiananse, nie dostały się do pilotażu. Pierwotnie myśleliśmy, że będzie 35 centrów, mamy ich 27. W dużych miastach, takich jak Bydgoszcz, Lublin i Wrocław, z formalnych względów nie mogliśmy doprowadzić do określenia populacji objętych opieką. Powinniśmy to zrewidować i pewnie inaczej podzielić. W województwach opolskim i wielkopolskim centrów nie ma – w jednym przypadku placówka, która miała je stworzyć, zrezygnowała, w drugim, już na samej końcówce przygotowań, nastąpiło pewne napięcie pomiędzy instytucjami tworzącymi centrum.
Kiedy mogą powstać kolejne centra?
Chcemy jak najszybciej wytypować miejsca i lokalizacje, żeby NFZ mógł uruchomić procedurę. Pewnie od lipca się nie uda, ale od września jest to realne. ©℗
Rozmowę z Łukaszem Szumowskim, ministrem zdrowia, czytaj na stronie A8
