W jakich przypadkach niepoinformowanie o wymaganych dokumentach będzie uznane za błąd organu rentowego [Poradnia ubezpieczeniowa]

Jak obliczyć podstawę wymiaru składek dla pracownika zatrudnionego z wynagrodzeniem zmiennym, który zachorował przed upływem pełnego miesiąca? Czy w postępowaniu sądowym w sprawach rentowych zawsze musi być przeprowadzony dowód z łącznej opinii lekarzy kilku specjalności? Dlaczego płatnik, który zdaniem ZUS bezpodstawnie zawyżył podstawę wymiaru składek ubezpieczonej, może być zobowiązany do zwrotu przez nią zasiłku?

Nie, w tego rodzaju sytuacjach nie jest możliwe otrzymanie wyrównania, a przynajmniej będzie ono trudne do uzyskania.

Przypadki, w których jest możliwe wznowienie postępowania, wskazano w art. 114 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS (dalej: ustawa emerytalna). Zgodnie z nim w sprawie zakończonej prawomocną decyzją organ rentowy, na wniosek osoby zainteresowanej lub z urzędu, uchyla lub zmienia decyzję i ponownie ustala prawo do świadczeń lub ich wysokość, jeżeli:

• po uprawomocnieniu się decyzji zostaną przedłożone nowe dowody lub ujawniono nowe okoliczności istniejące przed wydaniem tej decyzji, które mają wpływ na prawo do świadczeń lub ich wysokość;
• decyzja została wydana w wyniku przestępstwa;
• dowody, na podstawie których ustalono istotne dla sprawy okoliczności faktyczne, okazały się fałszywe;
• decyzja została wydana na skutek świadomego wprowadzenia w błąd organu rentowego przez osobę pobierającą świadczenie;
• decyzja została wydana w oparciu o inną decyzję lub orzeczenie sądu, które zostało następnie uchylone, zmienione albo stwierdzono jego nieważność;
• przyznanie świadczeń lub nieprawidłowe obliczenie ich wysokości nastąpiło na skutek błędu organu rentowego.

Z kolei zgodnie z art. 133 ust. 1 ustawy emerytalnej w razie ponownego ustalenia przez organ rentowy prawa do świadczeń lub ich wysokości przyznane lub podwyższone świadczenia wypłaca się, poczynając od miesiąca, w którym powstało prawo do tych świadczeń lub do ich podwyższenia, jednak nie wcześniej niż:

• od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy lub wydano decyzję z urzędu;
• za okres trzech lat poprzedzających bezpośrednio miesiąc, o którym mowa w pkt 1, jeżeli odmowa lub przyznanie niższych świadczeń były następstwem błędu organu rentowego lub odwoławczego.

W opisywanej sytuacji trzeba zwrócić uwagę, że zdaniem wnioskodawcy błędem ZUS było niepoinformowanie go o wymaganych dokumentach i dowodach. W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę na wyrok Sądu Najwyższego z 17 maja 2022 r., sygn. akt I USKP 109/21, który wprost stwierdził, że błąd organu rentowego z uwagi na niedopełnienie obowiązku informacyjnego i obowiązku działania na korzyść ubezpieczonego występuje wtedy, gdy ma on dostateczne podstawy, aby zauważyć braki w dostarczonej przy wniosku dokumentacji, a mimo tego nie udziela ubiegającemu się oświadczenie odpowiednich pouczeń, w wyniku których brak ten byłby możliwy do usunięcia, co z kolei skutkowałoby przyznaniem prawa do świadczenia. W sprawie rozpatrywanej przez SN wnioskodawca nie zawarł wszystkich informacji w formularzu stanowiącym wniosek o rentę, w którym wyliczono możliwe okresy, które mogą być zgłoszone przez ubiegających się o rentę. Sąd apelacyjny w tej sprawie stwierdził zaniechanie organu rentowego w postaci niewezwania do uzupełnienia braków kwestionariusza, ale nie wyjaśnił, jakiej treści miałoby to być wezwanie. Zdaniem SN takie zakreślenie odpowiedzialności ZUS jest zbyt daleko idące.

Także w opisywanej sytuacji nie można uznać, że ZUS powinien pouczać osobę ubiegającą się o rentę o każdym potencjalnym możliwym okresie ubezpieczenia oddzielnym pismem (wezwaniem). Należy się zatem spodziewać, że wyrównanie nie zostanie wypłacone, a renta zostanie wypłacona od miesiąca, w którym został zgłoszony ponowny wniosek.

Zgodnie z ogólną zasadą podstawę wymiaru składek oblicza się, uwzględniając wynagrodzenie z 12 miesięcy poprzedzających niezdolność do pracy. W przypadku gdy ubezpieczony jest zatrudniony krócej, pod uwagę bierze się wynagrodzenia z mniejszej liczby pełnych miesięcy zatrudnienia. Specjalne zasady obliczania zasiłku dla osób, które stały się niezdolne do pracy przed upływem nawet jednego miesiąca kalendarzowego pracy, przewiduje art. 37 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zgodnie z ust. 1 tego artykułu, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem pełnego miesiąca kalendarzowego ubezpieczenia chorobowego, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi wynagrodzenie, które ubezpieczony będący pracownikiem osiągnąłby, gdyby pracował pełny miesiąc kalendarzowy. W takiej sytuacji należy zatem obliczyć hipotetyczne wynagrodzenie pracownika zgodnie z zasadami określonymi w ust. 2 pkt 2. Co oznacza, że w takim przypadku podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi wynagrodzenie miesięczne obliczone przez podzielenie wynagrodzenia osiągniętego za przepracowane dni robocze przez liczbę dni przepracowanych i pomnożenie przez liczbę dni, które ubezpieczony będący pracownikiem był obowiązany przepracować w tym miesiącu, jeżeli przepracował choćby jeden dzień.

W opisywanym przypadku należy zatem podzielić wynagrodzenie uzyskane przez pracownika przez 7 (dni przepracowane), a następnie pomnożyć przez 23 (dni, które pracownik powinien przepracować). Otrzymana kwota będzie hipotetyczną kwotą wynagrodzenia, od którego należy obliczyć podstawę wymiaru zasiłku według zasad ogólnych.

Niezdolność do pracy jest zdefiniowana w art. 12 ust. 1. ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Zgodnie z tym przepisem niezdolną do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolną do pracy jest zaś osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy, a częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

W przeciwieństwie do niezdolności do pracy orzekanej przez lekarzy dla celów zasiłku chorobowego niezdolność do celów rentowych muszą stwierdzić lekarze orzecznicy ZUS. Nierzadko orzeczenia te są kwestionowane, a następnie podważane w postępowaniu sądowym przez biegłych lekarzy. Problematyczne są szczególnie te sprawy, w których u ubezpieczonego stwierdza się wielochorobowość. Jak wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z 12 września 2022 r., sygn. akt I USK 496/21, w przypadku stwierdzenia różnych schorzeń przez biegłych różnych specjalności zasadą jest potrzeba sporządzenia przez nich opinii łącznej bądź konieczność powołania biegłego z zakresu medycyny pracy, który dokona całościowej oceny wpływu wszystkich zidentyfikowanych schorzeń oraz stopnia ich nasilenia i wpływu na niezdolność do wykonywania pracy. Jednak zasada ta nie ma bezwzględnego charakteru – jej zastosowanie jest uzależnione od okoliczności faktycznych konkretnej sprawy, w szczególności zaś treści i zakresu zgromadzonych w sprawie opinii, historii ubezpieczeniowej oraz kwalifikacji ubezpieczonego. Przepisy kodeksu postępowania cywilnego nie wymagają bowiem, aby biegli zawsze składali w takich przypadkach jedną wspólną opinię ani też, by w takiej sytuacji zawsze wypowiedział się biegły z zakresu medycyny pracy.

Podobnie należy ocenić opisywaną sytuację. Jeśli ubezpieczony jako jedyny zarzut w apelacji wskaże, że w postępowaniu przed sądem I instancji nie przeprowadzono dowodu ze wspólnej opinii lekarzy kilku specjalności, apelacja ta prawdopodobnie nie zostanie uwzględniona. Niesporządzenie takiej opinii nie jest bowiem naruszeniem przepisów k.p.c.

Nie, w świetle obecnego orzecznictwa i brzmienia art. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych nie jest to już konieczne. Zgodnie z tym przepisem, jeżeli wypłacenie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami obciąża – odpowiednio – płatnika składek lub inny podmiot, za cały okres, za który nienależne świadczenia zostały wypłacone. Brzmienie przepisu pozwala więc na wysnucie wniosku, że do obciążenia płatnika obowiązkiem zwrotu nienależnego świadczenia wystarczy przekazanie nieprawdziwych informacji przez płatnika. Przy czym jako przekazanie nieprawdziwych danych można uznać także bezpodstawne, zdaniem ZUS, podwyższenie podstawy wymiaru składek.

Takie rozumienie przepisu potwierdza również orzecznictwo. Jak wskazał Sąd Najwyższy m.in. w wyroku z 3 marca 2020 r., sygn. akt II UK 306/18, odpowiedzialność płatnika składek z art. 84 ust. 6 ustawy systemowej opiera się na winie. Przekazanie nieprawdziwych danych stanowi bowiem czyn niedozwolony. Oznacza to, że podstawą odpowiedzialności płatnika składek jest wina w niewykonaniu lub nienależytym wykonaniu obowiązku przekazania organowi rentowemu wymaganych informacji, polegająca na niedochowaniu należytej staranności. Sąd Najwyższy potwierdził także, że organ rentowy ma prawo dochodzić od płatnika składek nienależnego świadczenia po ziszczeniu się przesłanek z art. 84 ust. 6 ustawy systemowej bez względu na to, czy uprzednio dochodził zwrotu od świadczeniobiorcy. ©℗