NFZ nie odpuści 900 mln złotych

Obniżyliście wycenę zaćmy od 10 do 35 proc. Ta decyzja wywołała burzę: lekarze oraz kliniki wykonujące zabiegi ostro protestują.

Kwestia zawyżonej wyceny operacji usunięcia zaćmy to sprawa budząca kontrowersje nie od dzisiaj. Potwierdziła to też nasza analiza. Przeprowadziliśmy ją metodą podwójnej rekomendacji, którą stosujemy przy badaniu wyceny świadczeń pediatrycznych. Porównaliśmy też m.in. ceny w różnych placówkach, także tych, które świadczą usługi komercyjne oraz w innych krajach UE. Badaliśmy również jak kształtowały się ceny stosowanych soczewek. Dla przykładu podam, że w jednej z warszawskich klinik w 80 proc. przypadków stosuje się soczewkę za 260 zł.

Przy wycenie procedury wyodrębniliście ceny materiałów, a osobno koszty pracy?

Przy wyliczeniach braliśmy naturalnie pod uwagę wynagrodzenie personelu, czas pobytu w szpitalu i inne koszty związane z wykonywaniem zabiegu. Niewątpliwie jednym z najistotniejszych elementów naszej wyceny była soczewka. Uwzględniliśmy koszt nowoczesnej, dobrej jakości w wysokości 475 zł.

Chirurdzy twierdzą, że te pieniądze nie pokryją realnych kosztów.

Zdecydowanie pokryją, utrzymaliśmy bowiem rentowność wykonywanego świadczenia, jakkolwiek na mniejszym, już nie tak wysokim, poziomie. Do wyceny przyjęliśmy nawet więcej niż średni czas hospitalizacji. Przede wszystkim jednak chcemy zwiększyć dostępność do zabiegu. Zostawiamy tę samą kwotę nakładów na okulistykę, zmniejszając refundację za pojedynczy zabieg. Oznacza to, że będzie można wykonać podczas roku aż 98 tys. więcej zabiegów.

A czy to nie spowoduje tego, że lekarze będą wszczepiać prostu zawsze tańsze soczewki. Dzięki temu mogą więcej pieniędzy zostawić dla siebie? Czy w tym zakresie są standardy określone przez NFZ?

Każda soczewka, która ma atest i jest dopuszczona do sprzedaży, może być stosowana. Ale też nie widzę takiego zagrożenia , aby lekarze przy zachowanej dochodowości świadczenia mieli wszczepiać gorsze soczewki. Trzeba powiedzieć wprost – zysk będzie mniejszy, ale pacjent nie może odczuć zmiany na gorsze. Dla niego zwiększy się dostępność. Pamiętajmy też, że przy wyborze świadczeniodawcy będzie się on kierował renomą placówki, a ta jest prostą konsekwencją jakości udzielanych świadczeń.

Pacjent idzie tam, gdzie jest krótsza kolejka.

To nie jest zabieg ratujący życie. Z naszych obserwacji wynika, że chorzy robią rozeznanie która placówka daje największe gwarancje jakości, stąd też duże zróżnicowanie w liczbie oczekujących na świadczenie między jednostkami.

Czy proponowane zmiany nie są związane z dyrektywą transgraniczną. Boicie się, że pacjenci będą wyjeżdżać, a NFZ będzie musiał za tę zaćmę zapłacić zagranicznym placówkom.

Nasza wycena jest zbliżona do czeskiej, ale nadal wyższa. Tam zabieg kosztuje 1504 zł, w Polsce  ponad 2 tys. zł.

Co zatem z tym soczewkami, które np. korygują wzrok. One przecież kosztują kilka tysięcy złotych.

Na rynku są soczewki i za 80 zł, i za 200 zł, i droższe, używane również przez dobre kliniki. To oznacza, że można u dużej grupy pacjentów zastosować soczewkę za niższą niż wyliczyliśmy cenę. To z kolei oznacza, że będą środki finansowe dla pacjenta, u którego lekarz zdecyduje się zastosować soczewkę droższą. Pamiętajmy, że rozliczanie wykonanych świadczeń w oparciu o grupy JGP oparte jest na średniej wartości.

A pacjent może dopłacić?

W tym momencie nie podejmujemy dyskusji dotyczącej dopłat. Zgodnie z prawem nie możemy ich tolerować.

Pacjenci czują się zagubieni – dlaczego wcześniej mogli, teraz nie mogą. Jeśli ktoś chce dopłacić, to dlaczego nie może? I dlaczego tolerujecie takie opłaty płacone na rzecz fundacji?

Nie tolerujemy. Poza tym to z mediów dowiadujemy się, że taki proceder jest jakoby powszechny. Jednak przeprowadzane kontrole w podmiotach tego nie potwierdzają. Są placówki, w których nie ma w ogóle takich problemów. Pytamy również pacjentów, czy wnoszą dopłaty w postaci darowizn także na fundacje. Trudno, żeby płatnik godził się na dopłaty, skoro nie ma do tego podstawy prawnej. Ustawa określa wprost kiedy świadczeniodawca może brać pieniądze – od leków począwszy, przez wyroby medyczne, na lecznictwie uzdrowiskowym kończąc. Jeżeli ustawodawca nie zmieni przepisów, musimy postępować zgodnie z obecnym stanem prawnym.

Czyli nie jesteście przeciwni ideologicznie?

Mamy po prostu obowiązek przestrzegać takiego porządku prawnego, jaki istnieje.

Załóżmy, że resort przedstawiłby taki pomysł. Jaka byłaby pani propozycja albo uwagi?

Diabeł tkwi w szczegółach. A tych na razie nie ma. My nie jesteśmy inicjatorem takich zmian, a jedynie wykonawcą. Jeżeli będzie taka dyskusja, naturalnie się w nią włączymy. Obecnie chodzi o to, żeby nie było kolizji między realizacją świadczeń płaconych przez NFZ, a tymi udzielanymi na komercyjnych zasadach.

Spodziewa się pani, że świadczeniodawcy wykonywaliby je kosztem tych płaconych przez fundusz?

Aby do tego nie doszło należy stworzyć jasne zasady. Do rozmowy na temat takich przepisów i jesteśmy gotowi się włączyć, jeżeli będzie się toczyła taka debata.

Czyli chcecie określenia warunków brzegowych, np. pierwszeństwa świadczeń finansowanych przez NFZ?

Można tak to ująć.

A gdyby propozycja była taka, że NFZ płaci do poziomu jakiegoś standardu, a powyżej pacjent?

To także jest pole do dyskusji. Ale podkreślam obecnie Fundusz realizuje obowiązujący stan prawny i dba, aby nie naruszano praw pacjentów obciążając ich dodatkowymi kosztami. To jest jedno z poważniejszych naruszeń ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i zawartych umów, jeżeli którykolwiek ze świadczeniodawców się tego dopuści.

Wracając do zmian w wycenie świadczeń. Jakie jeszcze inne zmiany proponuje NFZ?

Przeanalizowaliśmy czterysta procedur i uznaliśmy, że w stu są potrzebne zmiany. Przy porodach na przykład podnosimy wycenę o 6 proc., czyli o 104 zł.

Będzie osobna wycena cesarki i naturalnego porodu?

Nie. Ale dzięki temu, że podnosimy średnią cenę, placówki będą mogły lepiej gospodarować podpisanym kontraktem. W przypadku porodu fizjologicznego ta wycena w pełni wystarczy. Przy cesarskim cięciu oczywiście jest potrzebna opieka anestezjologa, dlatego uważamy, że wyższa wycena jest wskazana.

Czy jeszcze jakieś świadczenia zostały lepiej wycenione?

Efektem naszych analiz jest nie tyle zmiana wyceny, ile raczej uporządkowanie rozliczanych grup świadczeń. Część z nich połączyliśmy, część wyodrębniliśmy. W okulistyce akurat analiza wykazała, że usunięcie zaćmy jest przeszacowane. Podobne wyniki dotyczyły kolonoskopii. Obecnie płacimy za ten zabieg wykonywany w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej od 270 zł do 970 zł w przypadku bardziej skomplikowanej procedury. W warunkach szpitalnych płaciliśmy 1872 zł. Tymczasem z naszej analizy wynika, że 90 proc. stanowią kolonoskopie diagnostyczne, z czego w 48 proc. przypadków w ogóle nie była wymagana hospitalizacja. W efekcie zaproponowaliśmy obniżenie wyceny do 1040 zł. Zostawiamy chirurgom zaoszczędzone pieniądze i mamy nadzieję, że w konsekwencji zwiększy się też dostępność dla pacjentów. To druga po operacji usunięcia zaćmy większa zmiana.

A co z ortopedią?

W tym zakresie zmieniamy formalną stronę umowy. Łączymy rozliczanie wszczepienia endoprotezy z pozostałymi procedurami ortopedycznymi, wyodrębniając endoprotezoplastykę dla pacjentów onkologicznych. To oznacza, że szpital będzie na te świadczenia zawierał osobny kontrakt. Jest to bowiem zdecydowanie trudniejszy zabieg, wymagający takiego właśnie potraktowania i wynika z troski o pacjentów onkologicznych. Poparliśmy postulat środowiska.

Te zmiany mają obowiązywać od 1 stycznia. Państwo dopiero je konsultujecie. Do tego rozpoczęliście aneksowanie umów. Czy ta data jest realna?

Czekamy na wyniki konsultacji. Termin konsultowania zarządzeń wynika z kalendarza przygotowania rozporządzeń koszykowych. Teoretycznie mogliśmy zacząć dopiero po ich opublikowaniu, a w większości nie są onej jeszcze dostępne w Dziennikach Ustaw. Zaczęliśmy całą procedurę wcześniej, mając dostęp do choćby roboczej wersji.

Jednym słowem  czasu mało, a pracy dużo. Na jakim etapie jest podpisywanie aneksów ze świadczeniodawcami?

W czternastu województwach oddziały zakończyły proces aneksowania. W dwóch największych jeszcze trwa. W toku jest podpisywanie aneksów do umów dotyczących podstawowej opieki zdrowotnej. Czekamy jeszcze na przepisy dotyczące zaopatrzenia w materiały ortopedyczne i środki pomocnicze.

A gdzie było najgorzej?

Duże oddziały, czyli Śląsk, Mazowsze, mają tradycyjnie większe problemy.

Pojawiają się głosy, że również w przyszłym roku nie będzie konkursów, tylko aneksowanie umów. Są takie plany?

W tej chwili oddziały, zgodnie z naszymi wytycznymi, aneksują nocną i świąteczną pomoc medyczną tylko na trzy miesiące, SOR i izby przyjęć na pół roku. Jeżeli chodzi o szpitalne oddziały ratunkowe, to w tej chwili zmieniamy sposób sprawozdawczości. Oddziały będą informowały o wykonanych procedurach i na tej podstawie określimy nowe zasady ich finansowania w celu lepszego określenia rzeczywistego obciążenia konkretnego SOR-u. Tak więc już w trakcie roku rozpoczniemy proces zawierania nowych umów.

Czy to oznacza, że zmieni się wysokość ryczałtów (SOR dostają pieniądze w formie ryczałtu za gotowość udzielania świadczeń – red.)?

Chcemy dofinansować te SOR-y, które wykonują więcej trudniejszych zabiegów i przyjmują więcej pacjentów. Ale mamy też świadomość, że część SOR-ów nie spełnia swojej roli.

Czy NFZ ściga już pierwszych pacjentów, którzy po wprowadzeniu systemu eWUŚ wypełniali specjalne oświadczenie, w którym potwierdzali, że są ubezpieczeni, a wcale nie byli?

Nie jesteśmy urzędem, który by kogokolwiek ścigał. Ustawa nałożyła na oddziały wojewódzkie Funduszu obowiązek dochodzenia ewentualnych należności za udzielone świadczenie osobom nieuprawnionym. Wszystkie takie sprawy wyjaśniamy najpierw z ZUS i KRUS.

Jaka jest skala problemu?

Za wcześnie, żeby mówić o liczbach. Sprawa jest w trakcie wyjaśniania we współpracy z ZUS i KRUS.

Czy na nowego ministra finansów czeka podjęcie decyzji o podpisaniu planu finansowego NFZ na 2014 r.? Bo jego poprzednik tego nie zrobił.

Jesteśmy na etapie wymiany dokumentów. Różnica zdań oczywiście dotyczy pieniędzy. Chodzi o ponad 900 mln zł, jakie zostały zapisane w planie jako dotacja na pokrycie kosztów leczenia osób, które system eWUŚ identyfikuje jako nieubezpieczone, ale które mają prawo do leczenia, czyli np. dzieci, czy osoby najuboższe. Resort finansów szacuje te koszty na 200 mln zł.

Czy sprawę uda się załatwić do końca grudnia?

Mam nadzieję. Nawet jeżeli minister finansów nie podpisze przyszłorocznego planu, to i tak NFZ działa na jego podstawie, bo został on pozytywnie zaopiniowany przez odpowiednie komisje sejmowe i radę funduszu. Tak stanowi ustawa. Poza tym plan podpisał też minister zdrowia.

Ale co z pieniędzmi? Jest zasadnicza różnica między 900, a 250 mln zł. Będziecie się z resortem zdrowia wymieniać fakturami za leczenie nieubezpieczonych?

Rzeczywiście, już w tym roku nasze wydatki na świadczenia dla nieubezpieczonych przekroczyły zakładany poziom. Trzeba też jasno powiedzieć to wiemy dzięki eWUS-iowi  że to w poprzednich latach ta kwota była niedoszacowana, a nie odwrotnie.

Kwestia związana z wielkością dotacji na osoby nieubezpieczone – najczęściej mówi się o dzieciach i kobietach w ciąży, ale to dotyczy również osób z decyzją wójta lub burmistrza, osób leczonych za granicą, uzależnionych, cierpiących na choroby zakaźne  to w ogóle nie jest nowa sprawa. Korespondencja w tej sprawie zaczęła się jeszcze w maju 2012 roku. Już wtedy pojawiły się pierwsze problemy z realizacją rachunków za leczenie osób nieubezpieczonych.

Wejście 1 stycznia br. w życie nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wprowadzającej system eWUŚ pozwolił zidentyfikować rzeczywistą, znacznie większą, liczbę osób nieubezpieczonych. Planowana w lipcu 2012 roku kwota na dotację w roku bieżącym okazała się zbyt mała.

Jakie działania w tej sytuacji musiała podjąć Pani Prezes?

Obowiązkiem każdego prezesa Funduszu jest dbałość  co wynika wprost z ustawy o finansach publicznych  o realizację planu i dochody Funduszu, a przede wszystkim większe środki dla pacjentów. Wobec tego, po licznej wcześniejszej korespondencji, skierowaliśmy do Ministerstwa Zdrowia pod koniec sierpnia bieżącego roku wezwanie do uregulowania omawianej kwoty. Na odpowiedź ministerstwo miało 60 dni. Po czym byliśmy zobowiązani skierować tzw. skargę na bezczynność, co zrobiliśmy w październiku za pośrednictwem Ministra Zdrowia. Jest to zwykły mechanizm państwa prawa, a każdy kto ma wiedzę o zarządzaniu wie, że nie można działać na niekorzyść firmy, a w tym przypadku także pacjentów. Niedochodzenie ustawowych należności zostałoby z pewnością potraktowane jako działanie na szkodę Funduszu, a więc pacjentów, i spotkałoby się z określonymi prawem konsekwencjami.

Na jaką kwotę NFZ wystawił faktury za ten rok?

Według stanu za pierwsze dziesięć miesięcy jest to kwota ponad 700 mln zł.

A czy faktury zostały zapłacone?

Jeszcze nie.

A co jeżeli nie będą płacone również w 2014 r.?

Problem nie zniknie. Mamy obowiązek rozliczania się ze świadczeniodawcami i dlatego nie możemy odstąpić od naszych roszczeń względem resortu zdrowia, który powinien dostawać pieniądze na leczenie nieubezpieczonych z budżetu państwa. Nigdy nie było i teraz też nie ma sporu o to, kto ma płacić. Tymczasem wymaga to od nas tworzenia specjalnej rezerwy (odpisy aktualizacyjne- red.), którą w innej sytuacji moglibyśmy przeznaczyć na sfinansowanie innych świadczeń.

W przyszłym roku na leczenie NFZ zapewnia tyle samo pieniędzy, co w tym. Czy składka zdrowotna powinna wzrosnąć?

Większą uwagę przykładam do jak najlepszego wykorzystania tych pieniędzy, które są, choć nie unikniemy rozmowy o przychodach publicznego płatnika.

NFZ planuje również zmiany w opiece długoterminowej. Na czym mają one polegać?

Priorytetem Funduszu jest w tym zakresie opieka domowa. Cel jest jasny  skierowanie opieki medycznej do osób, które rzeczywiście jej potrzebują. Jak wynika z danych, zmniejsza się liczba realizowanych czynności o charakterze pielęgniarskim specjalistycznym, a zwiększa tych, które może wykonywać także rodzina dbająca o chorego.Wprowadzamy zatem dwie zmiany dedykowane pacjentom, którzy naprawdę wymagają domowej opieki pielęgniarskiej lub lekarskiej.

W zakresie długoterminowej opieki domowej chodzi o zróżnicowanie płatności w zależności od wykonywanych czynności. A zatem nie ryczałt za osobodzień. Okazało się bowiem, że w ramach opieki domowej aż 70 proc. udzielanych pacjentowi świadczeń ma charakter pielęgnacyjny, w tym edukacja, też ważny, ale zdecydowanie niewymagający takich nakładów jak w przypadku świadczeń pielęgniarskich. W konsekwencji więcej będziemy płacić za świadczenia pielęgniarskie, czyli stricte medyczne.

A więc tam, gdzie nawet jedna czynność ma taki charakter (np. iniekcja, cewnikowanie), stawka za osobodzień będzie wyższa. Jeżeli będą to tylko świadczenia pielęgnacyjne, czyli np. umycie, prześcielenie łóżka, przelicznik będzie niższy.Druga zmiana dotyczy pacjentów wentylowanych w domu. Wprowadzamy podział na dwa produkty finansowe – wentylowanie metodą inwazyjną i nieinwazyjną. W przypadku tej pierwszej będzie obowiązywała wyższa stawka, a w przypadku drugiej będzie odpowiedni wskaźnik. Ta zmiana wynika także z tego, że w ciągu ostatnich lat systematycznie malała liczba pacjentów wentylowanych przy użyciu respiratorów.