Subskrybuj nas na Youtube
- W czasie epidemii przewlekle chorzy zostali na wiele miesięcy pozbawieni dostępu do diagnostyki, bezpośrednich wizyt lekarskich, zabiegi planowe są odwoływane. A władze mogły stworzyć latem czyste szpitale dla pacjentów niecovidowych - mówi w wywiadzie dla DGP profesor Andrzej M. Fal, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
Jak pandemia wpływa na śmiertelność pacjentów, którzy cierpią na inne schorzenia? Bo że ma przełożenie, to już pewne. Widać to chociażby w statystykach.
Niestety ten wpływ jest, i to mocno zauważalny. Przed pandemią mniej więcej 90 proc. wszystkich przedwczesnych śmierci w Polsce było związanych z występowaniem niezakaźnych chorób przewlekłych (tzw. NCD, ang. noncommunicable diseases), bardzo często w powiązaniu z wielochorobowością. Teraz przewlekle chorzy zostali na wiele miesięcy pozbawieni dostępu chociażby do diagnostyki, bezpośrednich wizyt lekarskich, zabiegi planowe są odwoływane, praktycznie nie istnieje rehabilitacja. W tym obniżeniu dostępności do świadczeń medycznych ważny jest także czynnik psychologiczny. Ludzie już chorzy albo tacy, którzy wymagają zdiagnozowania, ze strachu przed zakażeniem wirusem omijają szerokim łukiem lekarzy, poradnie i szpitale. To błąd. Bo już śmiertelność z powodu NCD rośnie, a musimy jeszcze liczyć się także z efektem odroczonych zgonów. W najbliższych latach będzie ich więcej, niż wynikałoby to z wcześniejszych prognoz, właśnie z powodu obecnego ograniczenia opieki medycznej.
Co już dzisiaj możemy powiedzieć, jeżeli chodzi o zwiększoną śmiertelność?
Z doświadczeń USA, jak i krajów OECD wynika, że w czasie epidemii wzrasta także śmiertelność z powodu chorób przewlekłych. I to znacznie, w przypadku niektórych chorób od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu procent. I nie mówimy tu o pacjentach z chorobami współistniejącymi, które przechodziły COVID-19. Chodzi o osoby, które nie były zakażone, a umarły na inne schorzenia. Właśnie przez to, że nie miały dostępu do leczenia czy diagnostyki, albo nie zostały na czas przyjęte do szpitala.
Ale wzrost zgonów to nie tylko nasz problem. Jak Polska wypada na tle innych krajów UE?
W Polsce ten wzrost jest mniej więcej na takim samym poziomie jak w innych krajach OECD – na poziomie kilkunastu procent. To de facto problem ogólnoświatowy. W ostatnim tygodniu odbyła się wielka konferencja medyczno-naukowa: I Międzynarodowa konferencja ADAMED dla Lekarzy, otwierająca cykl Światowa Medycyna w Codziennej Praktyce. Brało w niej udział ponad 5000 lekarzy z dziewięciu krajów w pięciu strefach czasowych, była poświęcona leczeniu NCD w czasach COVID-19. Porównanie doświadczeń i danych epidemiologicznych z Hiszpanii, Włoch, Rosji, Polski, Kazachstanu i jeszcze kilku krajów jasno pokazało, że problem chorób przewlekłych istnieje i nie jest w pełni rozwiązany na całym świecie.
Wszędzie są ograniczenia w dostępie do świadczeń?
Z danych zebranych ze 122 państw wynika, że epidemia odbiła się na liczbie wykonywanych świadczeń. W przypadku rehabilitacji jest ich o 60 proc. mniej, procedur związanych z rozpoznaniem i prowadzeniem chorych z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym jest odpowiednio mniej o 55–60 proc., w zakresie astmy i POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) – o 50 proc. Relatywnie dobrze na tym tle wypadają terapie kontynuowane w onkologii – 60 proc. jest w dalszym ciągu prowadzone, a także świadczenia z zakresu kardiologii interwencyjnej, czyli m.in. stentowanie, wszelkie interwencje wieńcowe w przypadkach ostrych – tu mamy spadek zaledwie o 30 proc.
Spodziewaliśmy się takiego efektu, wchodząc w pandemię? Mamy na myśli bardzo duże ograniczenia w dostępie do świadczeń dla pacjentów niecovidowych, ale z chorobami współistniejącymi i wzrost śmiertelności.
Absolutnie nikt tego nie przewidział. Jak pod koniec kwietnia Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego opublikowało apel wskazujący na takie skutki uboczne epidemii, to część ekspertów pukała się w głowy i pytała „teraz, w czasie pandemii, chcecie zajmować się chorobami przewlekłymi?”. Ale tego również nie przewidziały inne kraje.
Czy rząd nie przespał momentu, kiedy powinien interweniować i powiedzieć „wirus wirusem, ale jak nie zaczniemy leczyć innych pacjentów, to wpadniemy w czarną dziurę”?
Tak. Myśmy wpadli w tę czarną dziurę, tylko że w dużym towarzystwie.
To marne pocieszenie.
Prawda. Przecież nie jest się bardziej zdrowym dlatego, że sąsiad też zachorował. Co nie zmienia faktu, że my już w tej dziurze jesteśmy i za chwilę nasz system lecznictwa zderzy się z kolejną ścianą. Mogliśmy się do tego przygotować, stworzyć latem czyste szpitale dla pacjentów innych niż covidowi, kiedy wirus wyraźnie osłabł. Myślę, że decydenci nie wierzyli w ponowny wzrost zachorowań na COVID-19 na taką skalę, albo mieli hmmm… ważniejsze rzeczy do roboty.
Uprawiali politykę?
Nie wiem, ja się na tym nie znam. Natomiast niewątpliwie, jeżeli w wakacje zaczęłyby działać chociażby szpitale tymczasowe, które pozwoliłyby szybko izolować ludzi, to nie doszłoby do sytuacji, którą mamy teraz. Właściwie w tej chwili w Polsce nie ma innych łóżek niż dla pacjentów z wirusem COVID-19, to znaczy nawet jak są, to pewność ich bezpieczeństwa jest niewielka.
Czyli, jak zwykle, zabrakło planu B, myślenia dwa kroki do przodu?
Sytuacja nie została przedyskutowana chociażby z ekspertami, nie przyjęto żadnego scenariusza działania na rzecz ograniczenia skutków epidemii dla pacjentów niecovidowych, ale którzy dalej wymagają leczenia. Co więcej, nie wzięto pod uwagę jeszcze jednego ważnego czynnika – zwykłego strachu. Ludzie zaczęli się bać kontaktu z poradnią, szpitalem itd. Mniej więcej 40 proc. pacjentów, którzy nie idą po poradę, woli siedzieć w domu, bo się boi.
Czego?
Że jak pójdą do lekarza po poradę czy na jednodniową hospitalizację, to się od razu zarażą wirusem.
Jest pan szefem kliniki w dużym warszawskim szpitalu, ilu w takim razie ma pan pacjentów na oddziale, którzy nie są covidowi?
Od 7–8 miesięcy ani jednego pacjenta, który nie byłby COVID-19 dodatni.
A ilu pacjentów przyjmował pan przed epidemią?
W poprzednich latach miesięcznie wykonywaliśmy z kliniki ok. 170–200 wypisów.
Jacy to byli pacjenci, z jakimi schorzeniami?
Głównie z PChOP z zaostrzeniami, nieleczone zapalenia płuc różnej etiologii, śródmiąższowe choroby płuc. To byli również pacjenci, którzy potrzebowali diagnostyki szpitalnej w kierunku chorób alergologicznych. Oczywiście w pododdziale chorób wewnętrznych mieliśmy również pacjentów geriatrycznych.
To gdzie oni teraz są, kto się nimi opiekuje?
Podejrzewam, że większość z nich nie jest objęta żadnym nadzorem lekarskim. Po wybuchu epidemii prawie natychmiast uruchomiliśmy w naszej poradni pulmonologicznej porady telefoniczne. Na sugestię, że powinni pojechać do innego szpitala, odpowiedź praktycznie zawsze była ta sama „poczekam, aż wy mnie przyjmiecie”. Z jednej strony to miłe takie zaufanie chorych, z drugiej – wiem, że nie są odpowiednio zaopiekowani.
A nie jest tak, że problemem są decyzje podejmowane przez wojewodów, którzy nakazują dyrektorom szpitali trzymanie łóżek covidowych? Szefowie lecznic uważają, że wojewodowie reagują z opóźnieniem, stąd brak miejsc dla innych chorych?
Ja bym w ogóle nie patrzył na wojewodów...
Ale to oni podejmują takie, a nie inne decyzje.
No tak, ale wojewoda to przedstawiciel administracji centralnej. Jest kontrolerem na danym terenie ze strony rządu. Uważam, że zabrakło koncepcji całościowej: jak szybko zmieniać szpitale covidowe w niecovidowe. Ona powinna była być realizowana łącznie z architekturą, tzn. w cztery letnie miesiące można było pobudować śluzy, przystosować oddziały tak, żeby z dnia na dzień możliwa była zmiana i przeprofilowanie się na innego pacjenta.
Tych decyzji nie podjęto, zdecydowano natomiast o powstaniu szpitala tymczasowego na Stadionie Narodowym w Warszawie, podobne jednostki powstają również w innych miastach.
Akurat decyzja o zrobieniu ze szpitala tymczasowego placówki dla pacjentów covidowych była jedyną możliwością. Nie da się stadionu przerobić w szpital specjalistyczny. W stworzenie Szpitala Narodowego włożono mnóstwo wysiłku i pracy. Problem polega na tym, że decydenci nie do końca wiedzą, co teraz począć z dzieckiem, które się urodziło. Bo tutaj znów potrzeba myślenia strategicznego. Najprostsza rzecz – jasne określenie, jaki pacjent, w jakim stanie ma tam trafiać. Nie możemy czekać, aż dyrektor szpitala czy gremium lekarskie określi kryteria przyjęcia. Musi być w systemie ktoś, kto to, mówiąc kolokwialnie, ogarnia. Problem w tym, że w żadnym województwie nie ma koordynatora, który ma takie kompetencje. To nie funkcjonuje. W związku z tym mamy świetne szpitale, mamy fantastyczny, ale przemęczony personel medyczny, mamy nawet całkiem sporo sprzętu, tylko brakuje koordynacji.
Koordynacja na poziomie województw miała się właśnie pojawić. Nie ma jej?
Były zapowiedzi, ja mówię o tym, co jest. Powiedziano też, że wygraliśmy z pandemią. To jednak nieprawda.
Koordynatorzy w praktyce nie działają?
Powiem szczerze – przez 10 miesięcy nie udało mi się z takim koordynatorem nigdy porozmawiać. Może jest, powołany, mianowany, natomiast nie jest aktywny i powszechnie dostępny.
Co to znaczy?
Jeżeli dyspozytor podstacji pogotowia ratunkowego odbija się od dwóch szpitali, które ma na swoim terenie i słyszy, że ma jechać do kolejnego 30 km dalej, to nie powinien tego robić. Powinien zadzwonić wtedy do koordynatora, żeby usłyszeć w tym i tym szpitalu jest tyle i tyle miejsc. Wtedy karetki nie krążyłyby między placówkami. Podobnie, gdy z jakiegoś powodu pacjent nie spełnia kryteriów przyjęcia do któregoś ze szpitali. Rolą koordynatora w takiej sytuacji powinno być powiedzenie, gdzie pacjent z takim rozpoznaniem powinien być przewieziony. Ale to tak nie działa.
A może nie ma co się przejmować – za chwilę będą szczepionki, wrócimy do normalności...
COVID-19 nam się nie skończy. On zostanie z nami na stulecia. Tak jak grypa, która tak na poważnie towarzyszy nam od XVI wieku. Oczywiście nasz organizm dostosuje się do nowego wirusa i z czasem przestanie być on tak bardzo groźny. Szczepienia na pewno przyspieszą znacząco ten powrót do normalności, jednak z nowym sąsiadem – SARS-CoV-2. Niestety NCD – choroby przewlekłe, cywilizacyjne – nie znikną. Rocznie zapada na nie 1,5 proc. populacji. To schorzenia, które kosztują. Ze względu na koszty pośrednie (zwolnienia lekarskie, wypłata świadczeń), powodują obniżenie PKB o 9–12 proc. rocznie.
Minister zdrowia i NFZ opracowali tzw. recovery plan dla systemu lecznictwa. Jak pan ocenia zaproponowane rozwiązania?
Dobrze, że plan w ogóle jest. Niestety po 9–10 miesiącach walki z COVID-19 jest problem z jego wdrożeniem.
Czy np. zniesienie limitów na świadczenia specjalistyczne jest receptą na powrót do normalności, żeby pacjenci z chorobami przewlekłymi mieli zapewniony dostęp do opieki?
To ładny gest. W tym roku, właśnie ze względu na epidemię, nie było zagrożenia, że poradnie specjalistyczne przekroczą jakiekolwiek limity.
Ale w przyszłym roku już tak się może stać.
I w tym kontekście jest to istotne. Jeżeli ludzie zechcą wrócić do swoich lekarzy, to będą mieli pewność, że zostaną przyjęci, że nie usłyszą w słuchawce telefonicznej „brak miejsca, bo limit zapisów się skończył”. Ale równocześnie trzeba pamiętać, że pandemia potrwa do jesieni przyszłego roku. Jeżeli więc rząd ograniczy się tylko do zniesienia limitów finansowych, to w 2021 r. w porównaniu do tego roku nie wzrośnie frekwencja zgłaszających się do poradni specjalistycznych.
To co jeszcze należy zrobić?
Przede wszystkim trzeba stworzyć poczucie pełnego bezpieczeństwa osobom, które potrzebują porady. 40 proc. mniej udzielonych świadczeń to efekt tego, że pacjenci bali się przyjść do lekarza. Chodzi więc o zbudowanie odpowiednich komunikatów, przekazów, akcji medialnych. Pacjent przychodzący do szpitala czy poradni musi mieć wokół zielone transparenty „przestrzeń wolna od COVID-19”.