- Około 300 poradni psychologiczno -psychoterapeutycznych ma zapewnić dzieciom i młodzieży opiekę w ich środowisku. Średni koszt działania takich placówek to ok. 500 tys. zł rocznie. W budżecie zagwarantowaliśmy środki na ten cel - mówi Józefa Szczurek-Żelazko, wiceminister zdrowia.
Na jakim etapie jest reforma psychiatrii dziecięcej?
Kwestie dotyczące psychiatrii dziecięcej przybrały formę projektu, który będzie wprowadzany od przyszłego roku. Zmieniamy model leczenia – do tej pory było ono prowadzone przede wszystkim stacjonarnie, czyli w szpitalach. Tymczasem szpital powinien być ostatecznością dla młodego pacjenta. Abstrahując od sensowności kierowania dziecka od razu na hospitalizację, pamiętajmy, że szpital dla dzieci z takimi schorzeniami stygmatyzuje, a tego przecież nie chcemy. Nowy model będzie się więc opierał na trzech poziomach.
Na pierwszym – najbliższym dziecka – będą funkcjonowały środowiskowe poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne z personelem, w skład którego wchodzić mają psycholog, terapeuta środowiskowy i psychoterapeuci. Mają zajmować się wybranymi, występującymi dość powszechnie problemami, niewymagającymi konsultacji lekarza psychiatry – jak zaburzenia zachowania i emocji. I co ważne, będą przyjmować bez skierowania. Powinny także zagwarantować wsparcie pacjentom, którzy po przeżytym kryzysie psychicznym i hospitalizacji zostali wypisani do domów. Obecnie często lekarze i psychologowie pracujący na oddziałach nie mają gdzie skierować pacjenta po wypisie, aby mógł kontynuować psychoterapię – szczególnie poza dużymi miastami. Dzięki pomocy udzielanej poza szpitalem możliwe będzie skrócenie czasu hospitalizacji i zapobieganie pogorszeniu się stanu zdrowia.
Kiedy powstaną te poradnie?
W tej chwili uzgadniamy z Narodowym Funduszem Zdrowia ostatnie szczegóły dotyczące finansowania i rozliczania świadczeń w tym zakresie. Zarządzenie prezesa NFZ było już przedmiotem konsultacji. Teraz po szybkich ponownych konsultacjach, wynikających ze zmiany wyceny świadczeń dokonanej przez AOTMiT, możliwe będzie ogłoszenie konkursów przez poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ. Podejmujemy intensywne działania, by już w pierwszym kwartale tego roku kontrakty na te nowe świadczenia zostały zawarte.
Powstaną one na bazie istniejących placówek, czy tworzone będą nowe?
Mogą być to zupełnie nowe podmioty, ale też wyodrębnione w ramach działających poradni, jako uzupełnienie ich oferty. Na przykład przy poradniach zdrowia psychicznego lub psychologicznych, które w tej chwili funkcjonują. Utrwaliła się jednak praktyka, że z tych ostatnich korzystają głównie dorośli. Dlatego chcemy wydzielić usługi przeznaczone tylko dla dzieci i młodzieży.
Będzie w nich rejonizacja, jak w centrach zdrowia psychicznego (CZP) dla dorosłych?
Nad tym jeszcze pracujemy, ale przyświecał nam zamysł, żeby taka placówka była jak najbliżej miejsca zamieszkania dziecka, bo to ułatwia kontakt z rodzicami i szkołą, poradnią psychologiczno-pedagogiczną. Zaburzenia emocjonalne często mają swoje źródło w środowisku szkolnym bądź rodzinnym. Specjaliści powinni zajmować się nie tylko terapią dziecka, często potrzebna jest terapia całej rodziny, wejście do środowiska szkolnego, rówieśniczego. Dlatego szczególny nacisk będzie położony na wyjście ze wsparciem z terenu placówki – terapeuta będzie udzielał pomocy także w miejscu codziennego życia pacjenta, w domu, w szkole. Co najmniej 15 proc. świadczeń ma być udzielanych w środowisku dziecka.
W pierwszej koncepcji był pomysł włączenia do tego systemu poradni psychologiczno-pedagogicznych. Dlaczego ostatecznie się w nim nie znalazły? MEN się nie zgodziło?
Pamiętajmy, że są to świadczenia zdrowotne i nie we wszystkich placówkach oświatowych mogą być odpowiednie warunki do ich udzielania. Minister zdrowia powinien mieć nadzór nad ich standardem i jakością. Wymaga to więc formy właśnie podmiotu leczniczego z odpowiednim nadzorem. Poradnie psychologiczno-pedagogiczne mają nieco inne zadania. Nakierowane są bardziej na trudności w nauczaniu, podczas gdy my budujemy system nakierowany na problemy zdrowia psychicznego. Natomiast nic nie stoi na przeszkodzie, żeby to powiązać funkcjonalnie i nad tym też pracujemy. Jesteśmy w ciągłym dialogu z MEN.
Ilu placówek potrzeba na tym pierwszym poziomie?
W skali kraju niezbędne byłoby zapewnienie ok. 300 poradni – to by się pokrywało mniej więcej z mapą powiatów. Taka placówka z założenia powinna mieć pod opieką ok. 20 tys. dzieci i młodzieży.
Poziomy drugi i trzeci budowane będą na bazie istniejących już podmiotów. Kładziemy nacisk na współpracę pomiędzy nimi i koordynację działań. Pierwszy poziom jest bez lekarza, czyli tu nie stosujemy farmakoterapii. Wiele zaburzeń zdrowia psychicznego u dzieci tego nie wymaga. Jeśli jednak na pierwszym poziomie specjaliści uznają, że problem wymaga interwencji lekarza, dziecko będzie kierowane na poziom wyższy. Tam jest m.in. poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, zespoły leczenia środowiskowego, a także oddziały dzienne.
Zakładamy, że placówek na drugim poziomie powinno być tyle, aby jedna przypadała na kilka powiatów. Jeśli gdzieś będą białe plamy, będziemy je uzupełniać. Sprawne działanie placówek pierwszego poziomu pozwoli ograniczyć zapotrzebowanie na te z drugiego poziomu.
Drugi poziom też będzie kontraktowany od tego roku?
Ośrodki realizujące zbliżone zadania już działają. Chcemy jak najszybciej wprowadzić pierwszy poziom. To jest baza, która pozwoli odciążyć szpitale, które mają być dopiero ostatnim etapem. W tej chwili mamy w Polsce ok. tysiąca łóżek psychiatrycznych dla dzieci. We Włoszech jest ich 35. Nasze rozwiązania przewidują także odejście od leczenia stacjonarnego i izolacji. Zakładamy, że będzie to zarezerwowane tylko dla wyjątkowych, medycznie uzasadnionych przypadków, gdy działania na pozostałych dwóch poziomach okażą się nieskuteczne. Chcemy całkowicie odwrócić obecny trend. To wymaga czasu.
A tymczasem dzieci nie mają się gdzie leczyć. Specjaliści uważają, że zanim nowy system zacznie przynosić efekty, trzeba zwiększyć liczbę łóżek. Rozważacie takie rozwiązanie?
Od tego roku będą już kontraktowane pierwsze ośrodki z pierwszego poziomu i mamy nadzieję, że dzięki ich działalności liczba hospitalizacji się zmniejszy. Doświadczenia centrów zdrowia psychicznego, które już od ponad roku funkcjonują w ramach pilotażu w opiece dla dorosłych, pokazują, że tak się właśnie dzieje. Skoro tam pierwsze pozytywne i wymierne efekty mamy już po roku, zakładamy, że w przypadku opieki dla dzieci i młodzieży będzie podobnie. Prowadzimy intensywne prace, by już w pierwszym kwartale 2020 r. zostały zakontraktowane nowe placówki. Wiemy, że wiele podmiotów jest już na to gotowych. Będziemy je wspierać w uruchomieniu działalności.
Jaka kwota jest potrzebna?
Szacujemy, że średni koszt placówek na pierwszym poziomie wyniesie ok. 500 tys. zł rocznie. W budżecie zagwarantowaliśmy już środki na ten cel.
Nie zabraknie specjalistów, by obsadzić te placówki?
Do tej zmiany przygotowywaliśmy się od dłuższego czasu. W systemie mamy już psychologów i terapeutów, którzy od razu mogą rozpocząć pracę. Wprowadziliśmy także możliwość uzyskania tytułu/dyplomu specjalisty psychoterapii dzieci i młodzieży. To nowa specjalizacja. Określiliśmy, w jakim trybie mają być kształceni ci specjaliści, daliśmy też możliwość uznawania dotychczasowego dorobku – osoby, które legitymują się odpowiednimi kwalifikacjami i doświadczeniem, mają taką możliwość. Co istotne, istnieje możliwość realizacji szkolenia w zakresie psychoterapii dzieci i młodzieży ze środków unijnych.
To wywołało wiele kontrowersji w środowisku.
Dotychczas psychoterapeuci uzyskiwali certyfikaty na podstawie różnych programów, realizowanych przez rozmaite towarzystwa. Nikt nie sprawował na tym kontroli. Nie było także wyodrębnionego certyfikatu potwierdzającego umiejętność pracy z dziećmi i młodzieżą, a przecież specyfika tej grupy pacjentów jest różna od pacjentów dorosłych. Dlatego zostało to uregulowane tak samo jak specjalizacje u lekarzy i pielęgniarek. Dyplom specjalisty będzie wydawać Centrum Egzaminów Medycznych, które przeprowadza egzaminy specjalizacyjne i wydaje dyplomy dla większości zawodów medycznych.
Czy to oznacza, że uznany psychiatra dziecięcy będzie musiał zdać egzamin, żeby być psychoterapeutą?
Trzeba pamiętać, że psychiatra i psychoterapeuta to zawody o odmiennych kompetencjach. Obecnie taki lekarz też musi uzyskać certyfikat, jeśli chce prowadzić psychoterapię. My wprowadziliśmy możliwość uznania dorobku. Przedstawia się swoje doświadczenia zawodowe, skończone kursy i kończy się egzaminem przed komisją. Pierwszy nabór ruszył jesienią tego roku.
Co jest największym problemem w tej reformie?
To epokowa zmiana w psychiatrii. Przechodzimy od opieki zinstytucjonalizowanej, gdzie często pierwszym kontaktem był oddział psychiatryczny, do opieki środowiskowej. Zbudowanie tego pierwszego poziomu wzbudziło wiele dyskusji między ekspertami, konsultantami. Rozmowy dotyczyły tego, jaki zakres świadczeń ma tu być realizowany, jakie zaburzenia mają leczyć. Staraliśmy się więc wszystko dokładnie określić: procedury, które mają być realizowane, ile powinno być udzielonych porad terapeutycznych, porad psychologa, kiedy pacjent ma trafić na wyższy poziom.
Zdarza się, że teraz po nagannym zachowaniu w szkole, po epizodzie złości i agresji dzieci trafiają do szpitala na izbę przyjęć. A to nie choroba psychiczna, tylko zaburzenie emocjonalne, którymi powinni zająć się specjaliści pracujący w poradniach pierwszego poziomu. Dlatego, jeszcze raz podkreślam, zmieniamy podejście do tematu psychiatrii dziecięcej. Chcemy rozwiązywać problemy dzieci, a nie od razu wysyłać je do szpitala. ©℗