Subskrybuj nas na Youtube
Na naszych oczach upada podstawowa zasada medycyny: leczyć można tylko tymi środkami, których działanie zostało zbadane.
Czas potrzebny na stworzenie leku oraz wprowadzenie go na rynek jest długi – średnio 12 lat. Koszty są ogromne – sięgają nawet 8 mld zł. Tak podaje Infarma, Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych. Najtrudniejsza – i najkosztowniejsza – część procesu to badania: laboratoryjne, na zwierzętach i w końcu testy na ludziach.
Cała ta procedura służy weryfikacji, czy produkt leczy chorobę, do której został opracowany. Oraz – co równie ważne – czy nie szkodzi. Jaka byłaby korzyść ze skutecznego preparatu kardiologicznego, jeśli jednocześnie niszczyłby nerki?
Gdy specyfik przejdzie testy, trafia do sprzedaży. Ale wcześniej państwowe instytucje muszą jeszcze ustalić, w jakich przypadkach może być stosowany. Chodzi o to, by medycy mieli klarowne instrukcje: w chorobie X można go podawać, ale przy schorzeniu Y nie wolno. Tyle teoria. Pandemia sprawiła, że nie wytrzymuje ona zderzenia z rzeczywistością.
Do walki z wirusem SARS-CoV-2, na którego nie wynaleźliśmy jeszcze ani leku, ani szczepionki, coraz chętniej wykorzystywane są medykamenty używane w leczeniu zupełnie innych schorzeń. A urzędnicy na całym świecie zaczynają mówić, że skoro zjadliwy wirus z Wuhanu pokazał naszą bezradność, musimy zacząć działać niekonwencjonalnie.
– To, co teraz robimy, w zwykłych warunkach byłoby nie do pomyślenia, ale desperacja bierze górę – mówi nam dr David Gortler, który niemal 20 lat przepracował na wysokich stanowiskach w FDA (Food and Drug Administration, amerykańska federalna Agencja ds. Żywności i Leków), był wykładowcą na uniwersytetach Yale i Georgetown, a dziś jest doradcą ds. bezpieczeństwa lekowego w Heartland Institute.
Dwa fakty
Gdy piszemy te słowa, na świecie jest 2 422 278 zdiagnozowanych przypadków zakażenia koronawirusem. Z tego aż 764 265 w Stanach Zjednoczonych. Kiedy koronawirus pojawił się w Chinach, politycy na Zachodzie, w tym także minister zdrowia Łukasz Szumowski, przekonywali, że nam epidemia niestraszna – ale SARS-CoV-2 bardzo szybko dotarł na Stary Kontynent. I gdy we Włoszech sytuacja stała się dramatyczna, wielką nierozwagą popisał się Donald Trump.
Amerykański przywódca twierdził, że USA są bezpieczne. Długo nie trzeba było czekać, by przekonać się, że się myli. Dziś najgorzej – przynajmniej statystycznie – jest właśnie w USA. – Jesteśmy mocarstwem, które powinno poradzić sobie z każdym kataklizmem. Tymczasem Ameryka boryka się ze zbyt małą liczbą respiratorów, wyrobów medycznych oraz łóżek szpitalnych – przyznaje Gortler.
Spóźniony Trump oraz FDA postanowili działać w sposób niestandardowy. Agencja ds. Żywności i Leków pod koniec marca dopuściła stosowanie chlorochiny lub hydroksychlorochiny – środków używanych do m.in. walki z wywoływaną przez pasożyta malarią – w leczeniu zakażenia koronawirusem, gdy lekarze uznają to za wskazane. FDA przypomniała zarazem, że profile bezpieczeństwa dla tych produktów zostały stworzone z myślą o zupełnie innych schorzeniach i że nie wiadomo, jak zadziałają w przypadku koronawirusa. Ale – jak czytamy w stanowisku Departamentu Zdrowia – korzyści powinny przewyższać ryzyko. – Normalnie FDA pracowałaby nad tym przez bardzo długi czas. Ale w tym przypadku zatwierdzono stosowanie znanych nam leków w czasie bardzo krótkim – przyznał Trump podczas jednej z konferencji.
Decyzja podyktowana jest nie tyle testami czy analizami, ile przypuszczeniami. Leki stosowane przeciwmalarycznie okazały się przydatne w walce z wirusem, który wywołał epidemię SARS, głównie w Azji, w latach 2002–2003. Koronawirus jest nazywany drugim SARS-em ze względu na podobne cechy. „Hydroksychlorochina i azytromycyna mają potencjalne zastosowanie w profilaktyce lub leczeniu COVID-19; oba leki są wymienione jako bezpośrednie przyczyny wielokształtnego częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes i zwiększają ryzyko innych zaburzeń rytmu serca i nagłego zgonu” – stwierdzają we wspólnym oświadczeniu z 8 kwietnia American Heart Association, American College of Cardiology oraz Heart Rhythm Society.
– Hydroksychlorochina i chlorochina (leki pierwotniakobójcze, stosowane także w dermatologii) oraz azytromycyna (antybiotyk bakteriostatyczny o szerokim spektrum działania, stosowany m.in. w leczeniu dróg oddechowych, zapaleniu ucha, walce z trądzikiem) wywołują wiele poważnych działań niepożądanych i powinny być stosowane bardzo ostrożnie przy chorobach współistniejących – dodaje prof. Zbigniew Fijałek, kierownik Zakładu Farmacji Kryminalistycznej, szef zespołu ds. Sfałszowanych Leków Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w latach 2005–2015 dyrektor Narodowego Instytutu Leków.
Po decyzji FDA zawrzało; wielu lekarzy uznało, że epidemia ogłupiła rządzących, którzy – w ich opinii – niebezpiecznie zbliżyli medycynę konwencjonalną do alternatywnej, bo odstąpiono od żelaznej zasady, że leczy się tylko tym, co zostało przebadane i dopuszczone do użytku ze względu na zweryfikowane właściwości, a nie potrzebę chwili. „10 proc. ludzi stosujących dopuszczone właśnie leki narażone jest na skutki uboczne. Poważne skutki uboczne, mogące skutkować nawet zgonem, mogą wystąpić u 1 proc. A zatem, gdy zastosujemy leczenie dopuszczonymi przez FDA specyfikami u miliona pacjentów, tragiczny skutek uboczny może wystąpić u 10 tys. osób” – wskazywał na łamach „Washington Post” Michael Ackerman, kardiolog dziecięcy i profesor w Mayo Clinic College of Medicine and Science.
Wtórowali mu inni specjaliści. Wskazywali, że do walki z SARS-CoV-2, którego wciąż dobrze nie poznaliśmy, urzędnicy postanowili zastosować leki, których działanie w tym przypadku jest nieznane. Tymczasem medycyna powinna być możliwie najbardziej przewidywalna. Zwracano uwagę również na to, że obecny kryzys spowodował, iż lekarze często nie są w stanie dokładnie zweryfikować stanu pacjentów – brakuje czasu na solidny wywiad. W efekcie można podać dopuszczone do użytku specyfiki osobom, u których ich zastosowanie jest niewskazane. Ponadto używanie dopuszczonych przez FDA medykamentów może wywołać retinopatię, skutkującą utratą wzroku. Każdy pacjent powinien być – zdaniem krytyków – poinformowany o tym zagrożeniu i móc samodzielnie zdecydować, czy chce podjąć ryzyko i rozpocząć niesprawdzoną terapię. Brakuje zaś procedur, które by pozwoliły zweryfikować, czy rzeczywiście zakażeni są informowani o zagrożeniu ślepotą.
– Niewiele mamy informacji o tym, by stosowanie dopuszczonych przez FDA leków przynosiło efekty. Polegamy na badaniach przeprowadzonych we Francji na 34 osobach. W zwykłych czasach takie badanie można by potraktować jako ciekawostkę godną artykułu naukowego. A dziś bez oficjalnej dokumentacji, w zasadzie na podstawie informacji przekazanej po koleżeńsku, decydujemy się używać niesprawdzonych naukowo leków w boju z wywoływaną przez koronawirusa chorobą COVID-19 – mówi David Gortler.
Czy zatem jego zdaniem podjęto złą decyzję? Niekoniecznie. – Używane leki mogą spowodować spustoszenie w organizmach pacjentów. To fakt. Ale jeśli nie zrobimy nic, wiele osób umrze. Zaś martwy nie będzie sobie zaprzątał głowy ewentualnymi skutkami ubocznymi. I to też jest fakt – uważa amerykański farmakolog. I dodaje, że dla wielu ludzi, głównie starszych, zdiagnozowanie COVID-19 jest niczym wyrok śmierci. Gdy więc podaje się choremu miksturę, która może bardzo poważnie zaszkodzić, ale może też go uzdrowić, wybór przestaje być oczywisty. I najlepiej byłoby go pozostawić samemu pacjentowi. To oznacza, że dopuszczenie niesprawdzonych w walce z koronawirusem produktów leczniczych było słuszne. Gdyby do tego nie doszło, pacjenci nie mogliby decydować.
Nic szokującego w decyzji amerykańskich urzędników nie widzi prof. Zbigniew Fijałek. – Wprowadzanie nowych wskazań do stosowania leków to nic nowego. Nawet aspiryna, przez dziesiątki lat stosowana jako lek przeciwzapalny i przeciwbólowy, znalazła bardzo ważne zastosowanie w kardiologii. Taktyka, że podczas prób znalezienia nowego leku sięga się po produkty dobrze znane i mogące mieć szersze zastosowanie niż oficjalnie dopuszczone, jest oczywista – uważa naukowiec. I dodaje, że to, co w obecnej sytuacji jest wyjątkowe, to tempo działania agencji rejestracyjnych. Urzędnicy działają błyskawicznie, o wiele szybciej, niż nas do tego przyzwyczaili.
– Ma to dobre i złe strony. Gdy jest mniej czasu na dokonanie prawidłowej oceny i brak jest części niezbędnych informacji, można popełnić błąd, którego dałoby się uniknąć. Ale musi wybrzmieć jasno, że zawieszenie niektórych rygorów bezpieczeństwa w dobie walki z pandemią, o ile tylko przeprowadzone z głową, powinno przynieść więcej korzyści niż strat – mówi Fijałek.
Pozycje obronne
Do działania zabrała się również Europa. Europejska Agencja Leków (EMA) na początku kwietnia wskazała, że do walki z korona wirusem dopuszcza leki przeciwmalaryczne. Ale – i to istotna różnica w porównaniu ze stanowiskiem FDA – jedynie, gdy mowa o prowadzeniu badań klinicznych bądź w ramach państwowych programów antykryzysowych. Innymi słowy, stosować w niektórych przypadkach można, ale nadal to odstępstwo od normy. EMA zachęca państwa członkowskie UE do przeprowadzenia szeroko zakrojonych badań klinicznych. I gdy przyniosą one efekty, wtedy będzie można mówić o bezdyskusyjnym dopuszczeniu do walki z koronawirusem znanych już od lat leków.
Sęk w tym, że – o czym opowiada nam Susana Almeida z Medicines for Europe, organizacji skupiającej europejskich producentów leków – wyniki badań klinicznych mogą nie być łatwe do oceny. A to dlatego, że dziś priorytetem dla szpitali jest możliwie najszybsze zwalnianie respiratorów i łóżek szpitalnych, co nie pozwala placówkom na prowadzenie pogłębionych badań z udziałem pacjentów. Zatem możliwości działania stworzone w Europie są nieporównywalnie mniejsze niż w USA. Inna rzecz, że fachowcy przyznają, iż EMA tak naprawdę puszcza oko do państw członkowskich, pozwalając im na podejmowanie własnych decyzji w ramach walki z kryzysem. Coś na zasadzie: „Możecie zrobić to, co zrobiono w USA. Ale pamiętajcie, że robicie to na własną odpowiedzialność”.
Susana Almeida uważa, że – wbrew temu, co głosi wielu naukowców w Ameryce – nie można mówić o zbliżaniu medycyny konwencjonalnej do alternatywnej. Ze względu na to, że wykorzystujemy znane od lat medykamenty, a nie zupełnie nowe. I stosujemy – co w altmedzie wcale nie jest regułą – produkty, które bez wątpienia w jakiś sposób oddziałują na organizm. Almeida przyznaje, że zna głosy mówiące, iż zaczęto prowadzić eksperymenty na ludziach, i że w świetle przepisów dopuszczono medycynę alternatywną. Ale, jak podkreśla, szczerze się z tymi opiniami nie zgadza. Używane leki są bowiem dopuszczone do użytku w walce z innymi chorobami, przebadane klinicznie i zaakceptowane z pewnymi obostrzeniami przez międzynarodowe agencje. Porównywanie tej sytuacji do rzeczywisctości medycyny alternatywnej, która nie rządzi się żadnymi regułami, to zatem w jej ocenie nieporozumienie.
Trzeba też pamiętać o tym, że ani organizacje międzynarodowe, ani producenci leków, ani lekarze nie zapominają o możliwości wystąpienia skutków ubocznych. Dlatego założenie jest takie, by kontrowersyjnej terapii nie stosować u wszystkich. I nawet nie chodzi o to, by pomijać tych, u których ryzyko wystąpienia skutków ubocznych może być większe. – Zasadą jest, że terapię opartą na lekach stosowanych do niedawna w leczeniu innych chorób stosować należy jako ostatnią deskę ratunku – twierdzi ekspertka.
Stosowanych obecnie rozwiązań broni również Jörg Geller, szef Affordable Medicines For Europe, organizacji zrzeszającej importerów leków. Uważa on, że testowanie w praktyce znanych nam już substancji jest dobrą taktyką. Przede wszystkim dlatego, że nie mamy dziś innego wyjścia. Możemy w ogóle nie leczyć ludzi, uznać, że mamy do czynienia z przemijającym zagrożeniem, które dla większości nie jest groźne i czekać na koniec pandemii – choć wiele osób umrze. Możemy też starać się możliwie najszybciej opracować nowy lek na koronawirusa i do tego czasu – zapewne przez lata – jedynie podawać tlen pacjentom najbardziej dotkniętym chorobą. Albo możemy wykorzystywać specyfiki na inne dolegliwości. – I ta metoda jest najmniej ryzykowna dla ogółu pacjentów. Znacznie mniej ryzykowna niż próba wdrożenia całkiem nowej substancji w bardzo krótkim czasie – uważa Geller. Oczywiście musimy liczyć się z tym, że niektórym osobom podanie niesprawdzonych w boju z koronawirusem medykamentów zaszkodzi. Ale też – w ocenie Gellera – nie można przeszacowywać zagrożenia związanego ze skutkami ubocznymi. Najprawdopodobniej bowiem u pacjentów z koronawirusem nie będą one znacząco odbiegały od tych osób leczonych danymi preparatami zgodnie z przeznaczeniem.
– W Niemczech lekarze mają zapewnioną wolność terapii, czyli dobierają takie metody działania, jakie uważają za najlepsze dla danego pacjenta. Testowane w praktyce w walce z koronawirusem poprzez stosowanie na ludziach są obecnie leki o działaniu wirusostatycznym, przeciwko poważnym chorobom jak ebola i HIV – relacjonuje Geller. Zdaniem niemieckiego rządu taka strategia jest skuteczniejsza niż wyliczanie zagrożeń i podkreślanie ryzyk związanych z zastosowaniem niestandardowych rozwiązań, które do niczego nie prowadzą.
Z podobnego założenia wyszła polska administracja lekowa. Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych uznał, że do specyfikacji leku Arechin (chlorochina) należy dodać nowe wskazanie terapeutyczne: „Leczenie wspomagające w zakażeniach koronawirusami typu beta, takimi jak SARS-CoV, MERS-CoV i SARS-CoV-2”. Bo stosunek korzyści do ryzyka jest pozytywny.
„Posługując się terminologią wojskową – jakże uprawnioną w tej sytuacji! – raczej wzmacniamy nasze pozycje obrony, niż przeprowadzamy decydujący atak. Na definitywną rozprawę z wirusem przyjdzie nam jeszcze poczekać, oby nie długo” –wskazał prezes urzędu Grzegorz Cessak w tekście dla portalu WszystkoCoNajwazniejsze.pl.
Powrót do zasad
W zasadzie wszyscy nasi rozmówcy uważają, że choć obawy są uzasadnione, to wybrano optymalny wariant działania. Może rzeczywiście być tak – przed czym ostrzega część naukowców z USA – że niektórzy pacjenci umrą wskutek zastosowania niesprawdzonej terapii. Ale znacznie większa jest szansa, że więcej osób dzięki temu rozwiązaniu przeżyje. Przy czym, co potwierdzają eksperci, pandemia spowodowała, że zdecydowano się na wariant dotychczas niespotykany. Poszczególne urzędy dopuszczają nowe zastosowania znanych od dawna leków nie na podstawie analiz, lecz na podstawie nadziei. Nikt nie ma wątpliwości, że gdyby nie skrajnie zła sytuacja epidemiczna na świecie, procedury wyglądałyby inaczej i dla części medykamentów nie wydano by zgód, które dziś można bez trudu uzyskać.
Pojawia się zatem pytanie: czy wskutek pandemii koronawirusa weszliśmy w nową rzeczywistość, w której znane leki będą częściej stosowane w leczeniu schorzeń, do których nie były przeznaczone, czy może mamy do czynienia z wyjątkiem od reguły. – Zdecydowanie to drugie – twierdzi David Gortler. I mówi, że FDA złamała większość zasad bezpieczeństwa, którymi kierowała się przez dziesięciolecia. – Koniecznie trzeba powrócić do konserwatywnej, może nawet dla niektórych zbyt ospałej polityki lekowej w zakresie dopuszczania produktów leczniczych do użycia. Fatalnie by się stało, gdyby po wygaśnięciu pandemii uznano, że skoro rozwiązanie się sprawdziło, to można przy uproszczonym modelu pozostać – uważa.
A to dlatego, że wówczas równie dobrze moglibyśmy uznać, że żadne organy nadzoru nad rynkiem lekowym nie są potrzebne, skoro ich rola miałaby się ograniczać do wydawania pozwoleń, a nie szukania zagrożeń. A producenci skrzętnie by wykorzystali okazję do tego, by przeprowadzać mniej badań, a tym samym zaoszczędzić majątek.
Nikt nie ma wątpliwości, że gdyby nie skrajnie zła sytuacja epidemiczna na świecie, procedury wyglądałyby inaczej i dla części medykamentów nie wydano by zgód, które dziś można bez trudu uzyskać.