Subskrybuj nas na Youtube
System wyceny świadczeń był nieefektywny, pomimo na ogół prawidłowej realizacji zadań przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Narodowy Fundusz Zdrowia – oceniła Najwyższa Izba Kontroli. Wyniki kontroli opublikowano we wtorek.
NIK podnosi, że niejednolity sposób prowadzenia rachunku kosztów w podmiotach leczniczych znacząco utrudniał Agencji uzyskanie danych niezbędnych do opracowania taryf. Przekładało się to na długotrwały proces wyceny świadczeń, a co za tym idzie – na niski stopień (33 proc.) realizacji planów taryfikacji. NIK zwraca również uwagę, że taryfą objęto niespełna 17 proc. świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (ujęcie wartościowe).
Z początkiem stycznia 2015 r. ze sfery aktywności Narodowego Funduszu Zdrowia wyłączony został proces wyceny świadczeń opieki zdrowotnej, a zadania te zostały powierzone Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Podstawowym celem procesu taryfikacji jest dokonanie wyceny świadczeń, adekwatnej do rzeczywistych kosztów leczenia ponoszonych przez podmioty lecznicze i niezależnej od płatnika (NFZ). Taryfikacja ma służyć także równoważeniu podaży świadczeń i potrzeb zdrowotnych, zapewnieniu możliwie najlepszej dostępności świadczeń gwarantowanych oraz gospodarności w wydawaniu środków publicznych.
Wartość sfinansowanych w 2019 r. świadczeń opieki zdrowotnej, dla których Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opublikował taryfę, wynosiła 15,2 mld zł, wobec kosztów świadczeń zdrowotnych ogółem w wysokości 90,1 mld zł. Oznacza to, że jedynie niespełna 17 proc. świadczeń opieki zdrowotnej było objętych taryfą.
W latach 2015–2020 Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji prawidłowo realizowała obowiązki w zakresie taryfikacji świadczeń, wynikające z ustawy o świadczeniach. NIK podnosi, że prezes agencji terminowo sporządzał plany taryfikacji na dany rok i przekazywał je do zatwierdzenia Ministrowi Zdrowia wraz z opiniami Prezesa NFZ i Rady ds. Taryfikacji. NIK zwraca jednak uwagę na niski stopień realizacji planów taryfikacji – tylko 33 proc.
W badanym okresie nie opracowano taryf dla 1500 świadczeń z 2226, które zostały ujęte w planach taryfikacji lub zostały zlecone przez Ministra Zdrowia (prace nad 776 taryfami zostały wstrzymane, 299 taryf zostało wycofanych, a 425 taryf było w trakcie realizacji).
Na niski stopień realizacji planów, wpływ miały – jak ustaliła NIK - następujące czynniki: duża pracochłonność procesu taryfikacji, w tym przekraczający roczną perspektywę planowania proces uzyskiwania danych od świadczeniodawców oraz ich weryfikacji przez AOTMiT oraz doraźne zlecanie przez Ministra Zdrowia przeprowadzenia taryfikacji. W tym trybie zlecił on opracowanie taryf dla 1436 świadczeń, wobec 790 ujętych bezpośrednio w planach taryfikacji. NIK wskazuje, że minister mógł używać takiego trybu w szczególnych przypadkach, zamiast tego korzystał z niego nagminnie.
W latach 2015–2020 Rada ds. Taryfikacji funkcjonowała w niepełnym składzie przez trzy lata. W okresie od 25 października 2016 r. do 20 września 2017 r. oraz od 24 października 2018 r. do czasu zakończenia kontroli, Rada liczyła od sześciu do dziewięciu członków, mimo że ustawa o świadczeniach stanowi, że w skład Rady do spraw Taryfikacji wchodzi dziesięciu członków.
NIK podaje, że Minister Zdrowia, nie zatwierdził lub nie zmienił 54 taryf świadczeń opracowanych przez Prezesa Agencji w latach 2018–2020 (36 wynikających z planu taryfikacji oraz 18 zleconych przez Ministra Zdrowia), mimo że uzyskały one pozytywną opinię Rady ds. Taryfikacji, i nie przekazał ich Prezesowi Agencji celem opublikowania. NIK podnosi, że minister uzasadnił swoje decyzje dezaktualizacją części analiz i projektów taryf oraz wprowadzaniem na rynek bardziej innowacyjnych rozwiązań
Ponadto w latach 2015–2020 (do 28 września) Agencja opracowała łącznie 138 projektów taryf, które nie zostały opublikowane w BIP do konsultacji zewnętrznych z powodu wstrzymania lub wycofania zlecenia przez Ministra Zdrowia. W ocenie NIK, takie działanie naraża budżet państwa na nieuzasadnione koszty poniesione w związku z opracowaniem nieopublikowanych taryf lub je zwiększa w sytuacji, gdy zapadnie decyzja o aktualizacji tych taryf (w latach 2015–2020 (I półrocze) koszty taryfikacji świadczeń wyniosły 94 mln zł, co stanowiło blisko 52 proc. kosztów Agencji ogółem).
NIK stwierdziła przypadki braku dostępu do świadczeń w następstwie niedokonania ich wyceny. Ani Prezes AOTMiT, ani Prezes NFZ nie określili m.in. jednostek rozliczeniowych i ich wartości dla Systemu Ciągłego Monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u dzieci i młodzieży do 26 roku życia z cukrzycą typu 1 leczonych za pomocą pompy insulinowej.
Kontrolerzy NIK ustalili również, że w procesie taryfikacji problemem była także jego długotrwałość. Szczegółowa analiza badanych raportów wykazała, że proces ten trwał średnio 192 dni, a w najdłuższym przypadku było to nawet 464 dni. Przyczyną tak długiego postępowania dla poszczególnych taryf był m.in. czasochłonny proces uzyskiwania danych od świadczeniodawców oraz ich weryfikacji, konieczność korekt i uzupełnienia danych klinicznych.
NIK podała, że 1/3 skontrolowanych podmiotów leczniczych nie dochowała należytej staranności przy przygotowaniu danych dotyczących udzielania oraz finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, przekazywanych AOTMiT. Znaczna część prac związanych z przygotowaniem danych dla Agencji odbywała się bez możliwości generowania gotowych zestawień z systemów informatycznych i wymagała dużego nakładu pracy manualnej, w konsekwencji zwiększając ryzyko błędu.
NIK podaje, że począwszy od 2017 r. Prezes NFZ kilkunastokrotnie kompleksowo podwyższał wycenę świadczeń o kilka lub kilkanaście procent w poszczególnych rodzajach lub zakresach świadczeń. NIK negatywnie oceniła wprowadzenie tych zmian bez rzetelnej analizy kosztowej.
NIK oceniła pozytywnie prowadzenie przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji analiz i badań naukowych w zakresie taryfikacji świadczeń oraz sporządzanie oceny założeń do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczeń kompleksowych. Opracowany, na zlecenie Ministra Zdrowia, model opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego (KOS-Zawał) pozwalał na kompleksowe i efektywne leczenie.
Wnioski NIK do Ministra Zdrowia obejmują m.in. zapewnienie prawidłowego funkcjonowania mechanizmu aktualizacji wyceny, wynikającej ze wzrostu kosztów udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem, wynikających z ustawy o świadczeniach, kompetencji AOTMiT oraz NFZ. NIK rekomenduje też MZ m.in. korzystanie z przewidzianego w ustawie o świadczeniach trybu zmiany planu taryfikacji, w przypadku zaistnienia potrzeby zlecenia Prezesowi AOTMiT sporządzenia nowej taryfy. We wnioskach do resortu zawarto także zalecenie niezwłocznego zatwierdzania taryf opracowanych przez Prezesa AOTMiT, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach zmianę taryfy określonej przez Prezesa Agencji oraz zapewnienie pełnego składu Rady ds. Taryfikacji.
Wnioski do Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji obejmują m.in. zwiększenie odsetka wycenionych przez Agencję świadczeń, co pozwoli na wyeliminowanie przeszacowanych i niedoszacowanych świadczeń opieki zdrowotnej, a tym samym poprawi efektywność wykorzystania środków publicznych w skali całego systemu ochrony zdrowia. NIK wskazuje też szefowi AOTMiT m.in. pełniejsze wykorzystywanie potencjału pracowników Agencji przy weryfikacji i analizie danych kliniczno-kosztowych i realizacji innych zadań pozostających w ich kompetencjach, celem zmniejszenia skali umów cywilnoprawnych, zawieranych z ekspertami zewnętrznymi w tym zakresie. Postuluje też zaprzestanie zawierania umów cywilnoprawnych z członkami Rady ds. Taryfikacji, które skutkują występowaniem konfliktu interesów
Narodowemu Funduszowi Zdrowia NIK zaleca m.in. ścisłą współpracę z AOTMiT oraz Ministrem Zdrowia, w przypadku zaistnienia potrzeby wprowadzenia kompleksowych zmian wycen świadczeń opieki zdrowotnej, związanych ze wzrostem kosztów w ochronie zdrowia oraz terminowe wprowadzanie do stosowania taryf świadczeń gwarantowanych określonych przez Prezesa AOTMiT.