O tym, że medycyna to worek bez dna, o czym przekonują się nawet najbogatsze państwa. A darmowa opieka zdrowotna to niedawny wynalazek, z którego trzeba będzie zrezygnować
Dobrobyt i postęp, idąc ze sobą w parze, miewają skutki uboczne. Jednym z nich jest coraz kosztowniejsza medycyna. Za sprawą nowych medykamentów i doskonalszych urządzeń udaje się leczyć choroby, wobec których do niedawna ludzie byli zupełnie bezradni. Dzięki temu średnia życia stale się wydłuża. Ale starzenie się społeczeństwa generuje coraz wyższe koszty, podobnie jak nowatorskie technologie medyczne. Polska przeznacza na powszechną opiekę zdrowotną niecałe 7 proc. swojego PKB, co jest jednym z najniższych udziałów procentowych tego rodzaju wydatku wśród krajów Unii Europejskiej. Nakłady Niemiec, Francji czy Holandii oscylują przy kwotach stanowiących ok. 12 proc. produktu krajowego brutto. Co to w praktyce oznacza, najlepiej pokazują konkretne sumy. Roczne wydatki budżetu Polski to ok. 340 mld zł, z czego 75 mld idzie na służbę zdrowia. Jednocześnie istnieje państwo w państwie, czyli NFZ. Rocznie rozdysponowuje on na usługi medyczne ok. 67 mld zł. Każdy, kto czeka kilka lat w kolejce do specjalisty, wie, iż jest to stanowczo za mało. Tymczasem społeczeństwo się starzeje i płatników ubywa równie szybko, jak przybywa klientów w szpitalach i ośrodkach opieki. Wzorem krajów zachodnich można więc podwyższać składki i podatki oraz przeznaczać na medycynę coraz większy procent budżetu państwa. Odruch desperacji podpowiada też otwarcie granic na emigrantów z Trzeciego Świata w nadziei na to, że oni również dołożą się do systemu. Zapewniając zdrową i bezpieczną starość masom europejskich tubylców. O ile zechcą. Na dłuższą metę powszechna opieka zdrowotna jest więc luksusem, coraz trudniejszym do utrzymania. Zniszczyć ją może gwałtowny wstrząs ekonomiczny lub po prostu powoli zabije demografia. Na pocieszenie trzeba jednak powiedzieć, że życie po zgonie współczesnej służby zdrowia jest możliwe, choć w przeszłości trudno je było nazwać bezpiecznym czy też wygodnym.
Wiara i medycyna
„Mówią oni: nie sprzedam tego, co mam, ani nie rozdam ubogim, bo sam tego majątku potrzebuję do życia. Więc to nie Pan Bóg jest twoim nauczycielem, tylko ty sam sobie prawa nadajesz i mówisz, że mędrszym jesteś od prawodawcy” – pisał w liście do wiernych biskup Bazyli, nazywany po śmierci Wielkim. Kiedy w 369 r., chcąc wspomóc ubogich, założył na przedmieściach Cezarei Kapadockiej (dziś środkowa Turcja) swoje ksenodochium (ośrodek opieki, hospicjum), zapewne nikt nie przypuszczał, jak ten pojedynczy gest może odmienić świat. Bazyli wychodził z założenia, że obowiązkiem każdego wyznawcy Chrystusa jest niesienie realnego wsparcia potrzebującym. I to nie tylko w postaci pośmiertnych datków zastrzeżonych testamentem. „Za życia twego widok ubogich był ci nieznośnym dla skąpstwa twego; cóż czynić możesz po śmierci? Nikt interesów nie robi, gdy targ się ukończył, tak samo też nie uzyskasz sławy, przybywszy na plac boju po bitwie. Podzięka za testament należy się nie tobie, lecz śmierci, której uległeś. Albowiem, mając takie usposobienie, gdybyś był nieśmiertelnym, nie pamiętałbyś wcale o ubogich. Zatem majątkiem, którego już użyć nie możesz, chcesz przebłagać Boga za chciwość, której ulegałeś za życia! Nie błądźcie: nie da się Bóg z siebie naśmiewać” – pisał. A słowa swoje wcielił w czyn. Wedle spisywanych później „Żywotów świętych” biskup z kościelnych funduszy zbudował ośrodek dla chorych, ubogich i sierot. Stał się on sławny w całym chrześcijańskim świecie. Zwłaszcza że Bazyli nie tylko dwa razy dziennie odprawiał w nim msze i wygłaszał kazania, lecz także zadbał o jak najlepszą opiekę dla pensjonariuszy. I, co więcej, zupełnie darmową.
W starożytnym świecie ośrodki medyczne nie były czymś nadzwyczajnym. Fascynujący się ludzkim ciałem Grecy rozpowszechnili zwyczaj zakładania sanktuariów Asklepiosa. W świątyniach poświęconych mitycznemu synowi Apollina kapłani świadczyli usługi medyczne. Tam wiedzę zdobywały kolejne pokolenia lekarzy. W świątyni Asklepiosa na wyspie Kos w Epidauros nauki pobierał Hipokrates, okrzyknięty po wiekach ojcem nowoczesnej medycyny. Również Rzymianie zapragnęli mieć własne sanktuaria medyczne i w 293 r. p.n.e. nakłonili grupę greckich kapłanów, by założyli świątynię ku czci syna Apollina na wyspie Insula, leżącej pośrodku Tybru. Zbudowany tam szpital działał przez kilka wieków. Jednak jego istnienie opierało się na zasadach komercyjnych i pobieraniu opłat za usługi. Podobnie jak codzienna pomoc świadczona przez medyków. Gdy ktoś nie miał pieniędzy, mógł liczyć jedynie na ludzką litość, a ta zawsze jest bardzo niepewna. Dzieło Bazylego Wielkiego opierało się na zupełnie innym fundamencie. Biskup tak naprawdę wymyślił oryginalny rodzaj transakcji między wierzącymi a Bogiem. Kupowało się w niej od Stwórcy zbawienie, płacąc za nie poświęceniem oraz gotówką przekazywaną na pomoc potrzebującym. Efektem tego był pierwszy powszechny system pomocy społecznej i ochrony zdrowia.
Cena modlitwy
Wzorcowy szpital Bazylego Wielkiego usiłowano naśladować w wielu miejscach na Bliskim Wschodzie. Samą ideę zapewnienia opieki potrzebującym przejęli później Arabowie, a od nich Europejczycy przybywający do Ziemi Świętej. Zwłaszcza wiodący dość niebezpieczny żywot krzyżowcy. Szpitalnictwem na większą skalę zajął się w XI w. w Jerozolimie zakon benedyktynów. Chcąc opiekować się pielgrzymami, założyli w Świętym Mieście hospicjum im. Jana Chrzciciela. A że czasy były niebezpieczne, przekształciło się ono w rycerski zakon joannitów, specjalizujący się w budowie szpitali. Potrafili oni też propagować idee świętego Bazylego Wielkiego tak skutecznie, iż możni, zarówno świeccy, jak i duchowni, zaczęli wspierać ich hospicja regularnymi datkami.
Placówki joannitów zapewniały schronienie każdemu, kto go potrzebował. Przebywali w nich podróżni, porzucone dzieci, chorzy umysłowo, kobiety w ciąży, starcy, wreszcie bezdomni. Jako że rozdawano tam jałmużnę, do szpitali ciągnęli żebracy. Dla naprawdę chorych nie pozostawało więc zbyt wiele miejsca. Ale nie choroba, lecz bezbronność i ubóstwo stanowiły główne kryteria przyjęcia.
Jednocześnie Kościół sukcesywnie wycofywał się z działalności medycznej. O ile początkowo wielu mnichów parało się leczeniem, a nawet chirurgią, to z czasem biskupi doszli do wniosku, iż lepiej być patronem niż usługodawcą. Sobór laterański IV w 1215 r. zakazał osobom duchownym zajmowania się wszelkimi czynnościami medycznymi naruszającymi trwałość ciała, wedle zasady „ecclesia abhorret a sanguine” (Kościół wystrzega się krwi). Zamiast tego wziął na siebie funkcje organizacyjne. Inicjując zakładanie szpitali i przekazując na ich utrzymanie część datków składanych przez wiernych. Jednocześnie używając szantażu moralnego wobec królów, książąt i możnowładców, aby obdarzali takie placówki przywilejami podatkowymi lub zapisaniem części dochodów przynoszonych przez majątki ziemskie. Pensjonariusze ówczesnych szpitali za opiekę płacili modlitwą. Przy każdym ośrodku znajdował się kościół lub przynajmniej kaplica. Tam osoby zdolne się poruszać miały obowiązek codziennych modłów za swych dobroczyńców. Tak przekazując Bogu, kto imiennie zasługiwał na zbawienie.
Jak funkcjonowało to w praktyce, dobrze widać na przykładzie szpitala św. Ducha w Sandomierzu. Jego patronem był kasztelan krakowski Żegota, ale placówkę prowadził zakon duchaków. Chcąc zapewnić im stałe dochody, kasztelan przekazał na ten cel dwie wsie oraz duży las. Z czasem inni ofiarodawcy dołożyli jeszcze dwie kolejne wsie oraz inne, pomniejsze źródła finasowania. Zapracowując tym sposobem na przyszłe życie wieczne.
Powiązanie egzystencji biedaków ze zbawieniem bogaczy sprawiało, iż szpitale rosły w siłę. Zdobywały nie tylko ogromne znaczenie, ale też zapewniały coraz większą niezależność od władz świeckich i kościelnych. Założony w Londynie w 1123 r. szpital św. Bartłomieja czy paryski Hotel Dieu ufundowany przez króla Ludwika XII w 1231 r. stanowiły najlepszy przykład, że skuteczna pomoc ludziom może dawać realną władzę. Wielkimi szpitalami zarządzały rady złożone z przedstawicieli Kościoła oraz najhojniejszych ofiarodawców. Monarchowie posiadali bardzo ograniczony wpływ na ich decyzje, a że także chorowali, rzadko usiłowano cokolwiek narzucać samorządzącym się szpitalom.
Sekularyzacja zdrowia
To, że szpitale zapewniały zorganizowaną opiekę chorym i ubogim, przynosiło doczesne korzyści głównie miastom. Ratując władze municypalne przed koniecznością codziennego zmagania się z takimi problemami. Dlatego też i one z czasem przekonały się do idei Bazylego Wielkiego, uczestnicząc w jej propagowaniu oraz dbając o powstawanie nowych placówek. W Polsce jednym z pierwszych hospicjów miejskich był szpital św. Ducha w Bieczu. Zgodę na jego powstanie wydała specjalnym edyktem w lipcu 1395 r. Jadwiga Andegaweńska. Na prośbę rajców z Biecza królowa zabezpieczyła placówkę dochodami z dwóch łanów ziemi pod miastem oraz folwarku w Libuszy, dorzucając też trzy stawy rybne. Zaś rajcy dodali połowę czynszu płaconego przez łaźnię miejską w Bieczu. Tak zagwarantowano szpitalowi samowystarczalność ekonomiczną. Mógł on zapewnić swoim pensjonariuszom trzy posiłki dziennie. Zazwyczaj w szpitalach serwowano chleb, kaszę, ser i piwo. A poza dniami postnymi czasami mięso. Podopieczni placówki przebywali na co dzień w dormitorium, czyli ogromnej sali podzielonej na mniejsze sypialnie za pomocą drewnianych przepierzeń. Przyjmowanie wszystkich chętnych powodowało, że zwykle jedno łóżko zajmowały dwie osoby lub więcej. Co wprawdzie utrudniało zachowanie higieny, ale zimą zapewniało ciepło.
Jedynie hojni dobroczyńcy i fundatorzy mogli liczyć na osobne izolatki, jeśli zmogła ich choroba. Największy problem stanowiło utrzymywanie stałego oświetlenia w nocy. A musiano to robić, bo jedynie przy świetle ludzie mieli szansę skutecznie bronić się przed atakami pcheł i pluskiew.
Mimo tych niedogodności jakość opieki nad pacjentem w średniowiecznym hospicjum przedstawiała się zaskakująco dobrze. W dużej mierze zawdzięczano to zaangażowaniu szpitalnej obsługi, która z wielkim oddaniem niosła pomoc potrzebującym. Tak pracując na zbawienie. Ale gdy w XIV w. już całą Europę pokrywała gęsta sieć hospicjów, wszystko popsuła wielka epidemia dżumy. Za czarną śmiercią kroczył krach gospodarczy. Gdy miasta się wyludniły, brakowało chętnych do łożenia na dalsze utrzymanie szpitali, choć akurat wówczas okazywały się najbardziej potrzebne. Dodatkowo masowe rozdawnictwo pieniędzy i żywności prowadzone przez domy szpitalne uzależniło od nich tłumy żebraków. Wędrowali oni między hospicjami, bacząc, aby odwiedzać kolejne, gdy zbliżał się w kalendarzu dzień świętego patrona placówki. Tradycyjnie wypłacano wówczas wyższą jałmużnę. Jak wielka była skala tego zjawiska, dowodzi księga wydatków szpitala św. Ducha w Kolonii. Wedle zapisów z 1403 r. hospicjum to wypłacało w ciągu każdego tygodnia zasiłki dla ok. 1,4 tys. żebraków.
Po serii epidemii dżumy, gdy liczba biedaków niepomiernie wzrosła, średniowieczne państwo socjalne stanęło na skraju bankructwa. Idea służenia potrzebujący w zamian za zbawienie powoli się wypalała. Kolejne hospicja decydowały się na zamknięcie podwojów przed zbyt wielką liczbą nowych pensjonariuszy. Po wprowadzeniu limitów, gdy żebracy wylegli na ulice miast, musiały zacząć reagować władze municypalne. Rajcy z Antwerpii w 1458 r. jako pierwsi wpadli na pomysł utworzenia urzędu – nazwano go izbą ubogich – zajmującego się lustracją biedaków i wydawaniem specjalnych znaczków, po których okazaniu otrzymywało się pomoc w tamtejszych domach szpitalnych. To rozwiązanie próbowały naśladować inne miasta, ale bez sukcesów. W końcu władze lokalne, przy poparciu monarchów, rozpoczęły przejmowanie od Kościoła kolejnych hospicjów, przekształcając je w instytucje zarządzane i finansowane z kas miejskich.
W sukurs temu zjawisku przyszedł zbuntowany mnich Marcin Luter. Gdy w 1519 r. wypowiedział posłuszeństwo papieżowi, ogłosił nowy kanon zasad decydujących o zbawieniu duszy. Otwierać niebo przed ludźmi miało już nie wsparcie dla biedaków, nawet jeśli wymagało poświęceń, ale niezachwiana wiara. Większość bogatych protestantów uznała, że ją posiada, więc ubodzy przestali im być potrzebni. Również w krajach katolickich zaczęły zachodzić zmiany w tym samym kierunku. We Włoszech w XV w. narodził się nowy model opieki społecznej. Rozdzielono instytucje na szpitale zajmujące się już tylko chorymi oraz hospicja dla biedoty.
Państwo musi coś zrobić
Zachodzące zmiany na początku nie mogły cieszyć obywateli. Szpitale, finansowane z kas miejskich, stale cierpiały z powodu braku gotówki. W efekcie panujące w nich warunki sprawiały, iż nawet ciężko chorzy woleli nie mieć z nimi nic wspólnego. Ponadto władze świeckie niespecjalnie okazywały zainteresowanie powiększaniem liczby, wymagających stałego dofinansowywania, placówek. W Londynie, kiedy Henryk VIII postanowił zerwać związki z papiestwem, zlikwidowano wszystkie hospicja. Ich brak tak doskwierał ludności, iż udano się z petycją do króla, by zadbał o chorych i potrzebujących. Monarcha zgodził się na ponowne otwarcie za pieniądze miasta dwóch szpitali – św. Bartłomieja i św. Tomasza. Po czym w stolicy Anglii aż do 1720 r. nie przybyła ani jedna placówka tego typu, pomimo stałego wzrostu liczby ludności. Zdaniem ludzi, którzy się otarli o dwa istniejące szpitale, można było w nich ujrzeć przedsionek piekła.
Nieco lepiej sprawy się miały w krajach katolickich. Tam po soborze trydenckim państwa znów zaczęły powierzać opiekę nad chorymi Kościołowi. Tym bardziej że sobór wskazał to jako jedno z podstawowych zadań w codziennej działalności. Uznając pomoc ubogim za sprawę mniej istotną. Od tego momentu ich miejsce było w przytułku.
Rozwój lecznictwa wymuszały kolejne fale epidemii, jakie przetoczyły się przez Europę w XVI oraz XVII w. Doświadczenie wyniesione ze styczności z chorymi określały nowe zasady funkcjonowania służby zdrowia. Odkryto pierwsze zasady higieny, a także zaczęto dbać o czystość. Jednak największe wyzwanie stanowiło to, jak znaleźć fundusze, by opiekę medyczną zapewnić także biedocie. Koniec końców znów robiono to w oparciu o szpitale. Na terenie Anglii stworzono sieć Voluntary Hospitals (szpitale ochotnicze). Część lekarzy pracujących w takich placówkach pomagała chorym za darmo. Gdy w końcu uruchomiono pierwszy taki szpital w stolicy, założono, iż London Hospital będzie się utrzymywać z datków. W efekcie stałą pensję wypłacano tam jedynie aptekarzowi. Jako osoby do opieki nad chorymi zatrudniano starsze, majętne panie nazywane „nurses”. Co niekoniecznie oznaczało poprawę jakości opieki. Często na przepełnionych salach trzymano rekonwalescentów z umierającymi, licząc, iż ci pierwsi zechcą nieść pomoc drugim.
W poszukiwaniu sposobów na zapewnienie taniej obsługi lekarskiej najdalej posunięto się w Padwie i Getyndze. Pod koniec XVIII w. powstały tam szpitale niepłacące pracującym w nich lekarzom, ale w zamian oferujące prawo do „doskonalenia swojej wiedzy praktycznej na osobach ciężko chorych” – opisuje Michel Foucault w „Narodzinach kliniki”. Ale pomysł opieki nad chorymi w zamian za prawo do eksperymentów został szybko zablokowany, i to wcale nie ze względów moralnych. Po prostu uniwersytety i cechy medyków były zainteresowane: „zachowaniem starego porządku rzeczy, w którym wiedzę praktyczną mogli przekazywać w miastach, indywidualnie i odpłatnie tylko najznakomitsi lekarze” – dodaje Foucault. Ostatecznie skupiono się na doskonaleniu systemu. Pod koniec XVIII w. wyodrębniono szpitale specjalistyczne zajmujące się tylko leczeniem chorób wewnętrznych, zewnętrznych i wenerycznych. Aż wybuchła we Francji rewolucja i świat znów zaczął się gwałtownie zmieniać.
W sierpniu 1792 r. Republika rozwiązała wszystkie zakony, zaś szpitale znacjonalizowano, oddając pod zarząd władzom miejskim lub państwowym. Nowy sponsor okazał się jeszcze mniej hojny i aby przeżyć pobyt w placówkach opieki medycznej, należało mieć naprawdę mocne zdrowie. Nic zatem dziwnego, iż wśród bogatszych obywateli coraz modniejsze stały się prywatne ubezpieczenia, dające szansę na opłacenie opieki medycznej podczas choroby. Ale rewolucja miała też dobrą stronę. Inne rządy w Europie dostrzegły, jak niebezpieczny może się okazać zbyt spauperyzowany lud. Zwłaszcza coraz liczniejsze środowiska robotnicze, w których brylowali komuniści i socjaliści, napawały polityków wielkim niepokojem. Najbardziej przewidujący wśród nich zaczęli rozumieć, że aby zapewnić państwu stabilność, należy dać obywatelom poczucie bezpieczeństwa i sprawiedliwości. Niewiele zaś rzeczy równie dobrze spełnia te kryteria, co łatwo dostępna, darmowa opieka medyczna. Jej prekursorem stał się Otto von Bismarck. Kanclerz Niemiec w 1883 r. przeforsował w parlamencie ustawę o obowiązkowych ubezpieczeniach chorobowych. Koszty składki ponosili pół na pół pracownicy oraz pracodawcy. Rok później wprowadzono ubezpieczenia wypadkowe, w których całość składki wpłacał pracodawca. Z pieniędzy tych finansowano zarówno szpitale, jak i lekarzy rodzinnych. Tak wyglądał pierwszy krok w stronę państwa opiekuńczego. Dziś będącego czymś naturalnym w Europie. Niestety, koszty świadczeń medycznych oraz demografia zdają się wskazywać, iż zbliża się nowy przełom w systemie opieki zdrowotnej. I pozostaje już tylko wiara, że potem jeszcze coś z niego zostanie.