Miało być mniej formalistycznie i bez limitów, tymczasem skutecznie zniechęcono szpitale do wykorzystywania ratunkowego dostępu do leków. Tracą na tym chorzy.
Istotne zmiany w Ratunkowym Dostępie do Technik Lekowych (RDTL) wprowadziła ustawa z 7 października 2020 r. o Funduszu Medycznym (Dz.U. 2020 poz. 1875). Niestety, jak alarmują eksperci, regulacje, które w zamyśle miały ułatwiać korzystanie z najnowocześniejszych technologii leczniczych, w praktyce uniemożliwiły stosowanie tego mechanizmu.
Przypomnijmy, RDTL to system wydawania indywidualnych zgód na leczenie pacjentów, dla których wyczerpano wszystkie dostępne opcje terapeutyczne finansowane z pieniędzy publicznych. Leki w ramach RDTL są dostępne bezpłatnie dla pacjentów, a ich koszt pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia.
Formalizm a papierologia
RDTL po zmianach miał z zasady być bardziej propacjencki. Argumentowano, że procedura będzie mniej formalistyczna, bowiem decyzja o włączeniu do niestandardowej terapii przeniesiona została z poziomu ministerstwa do konkretnego lekarza. Ten zaś miał zasięgnąć opinii konsultanta krajowego przy włączeniu pacjenta do terapii, po czym o jej kontynuacji decydować sam. – Literalna treść przepisów wskazywałaby, że procedura jest uproszczona. Natomiast po wejściu w życie swoje warunki dołożył NFZ – wyjaśnia Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradzającej placówkom medycznym. I wskazuje, że poprzez opracowanie formularza narzucono pisemną formę konsultacji. – Ustawa nie wskazuje formy wyrażenia opinii. Równie dobrze mogłaby to być konsultacja e-mailowa czy telefoniczna, z której sporządza się notatkę zgodnie z założeniem, by dać wolną rękę lekarzom i konsultantom – podkreśla.
Co więcej, prawidłowe wypełnienie formularza wymaga zaangażowania większego grona osób niż to wynikające z ustawy. – Przewiduje on oprócz podpisu lekarza również asygnatę dyrektora placówki. Na tym nie koniec, bowiem wymaga się również, by formalnie zgłosić rozpoczęcie leczenia oraz jego kontynuację do NFZ. Moim zdaniem w dobie elektrycznej dokumentacji medycznej, obecnego poziomu sprawozdawczości oraz cyfryzacji procedur wydaje się to zupełnie niepotrzebne. Wystarczy bowiem zauważyć, że lekarz prowadzący takie leczenie sprawozdaje konkretny lek na danego pacjenta, przez co NFZ i tak widzi, czy leczenie zostało rozpoczęte i jest kontynuowane – argumentuje Rafał Janiszewski.
Zdaniem Zuzanny Chromiec z Kancelarii KRK Kieszkowska Rutkowska Kolasińskinie osiągnięto jednego z głównych założeń autorów ustawy. – Ominięcie wydawania decyzji przez ministra miało przyspieszyć postępowanie. Natomiast dochodzą do nas głosy, że procedura nie uległa skróceniu ze względu choćby na długość oczekiwania na opinię konsultantów krajowych – podnosi.
Pacjent poza procedurą
Mecenas Chromiec wskazuje również na problem procesowy. – Cała procedura decydowania o RDTL została wyjęta spod przepisów k.p.a. Dotychczas bowiem, gdy decyzja leżała w gestii ministra zdrowia, mieliśmy do czynienia z postępowaniem administracyjnym, do którego pacjent mógł próbować „wejść” w trybie art. 28 k.p.a. – podkreśla ekspertka.
Zwraca uwagę, że niedługo przed uchwaleniem ustawy o Funduszu Medycznym wydany został wyrok, który po raz pierwszy uznał pacjenta za stronę w procedurze wnioskowania o RDTL. Dawał on szansę na przyznanie choremu gwarancji wynikających z procedury administracyjnej, np. możliwości wypowiedzenia się co do zebranych przez ministerstwo dowodów. – Często zdarzały się przypadki, że odmawiając RDTL, resort argumentował, że np. dany pacjent nie wykorzystał alternatywnych terapii, nie biorąc pod uwagę, że cierpi on np. na choroby współistniejące, które uniemożliwiają skorzystanie z nich. W trybie przepisów k.p.a. chory mógłby takie ewentualne niespójności wykazać i być może otrzymać niezbędny lek – wyjaśnia mec. Chromiec. Jednak wraz z wyłączeniem przepisów k.p.a. pacjenci wracają do punktu wyjścia.
Budżetowe niejasności
Jednak największy problem, jaki zgłaszają lecznice, to nowy sposób finansowania RDTL. – Podanie znacznej części leków w tej procedurze przed zmianą przepisów mogło być traktowane jako nielimitowane, jeżeli dotyczyły pacjentów onkologicznych z aktywną kartą DiLO. Dzisiaj wszystkie podania RDTL rozliczane mają być w zakresie limitowanym – wyjaśnia pracownik jednego ze szpitali.
Ministerstwo określiło ów limit na poziomie 3 proc. wartości dotychczasowego kontraktu na programy lekowe oraz chemioterapię. Jednak nie sprecyzowano, czy oblicza się go w skali kraju, czy w odniesieniu do kontraktu danego szpitala. Stąd sami eksperci przyznają, iż istnieją dwa podejścia i jedni przyjmują strategię budżetu wynikającego z konkretnego kontraktu, inni szacują te dane ogólnokrajowo.
Dodatkowym utrudnieniem jest brak jasnych reguł. Tym bardziej że nie zawsze szpital wie, czy środki mu przyznane to maksymalna kwota zobowiązania, czy też możliwe będzie zwiększenie kontraktu. – NFZ, który ma czuwać nad nieprzekroczeniem limitu krajowego, nie przekazuje wszystkich środków z góry, czyli nie wprowadza określonej, maksymalnej wartości na RDTL do umów z placówkami, bo wtedy mogłoby dojść do sytuacji, że dany podmiot mógłby tych pieniędzy nie wykorzystać, a inny miałby w tym czasie nadwykonanie – podkreśla przedstawiciel szpitala, gdzie przyjęto koncepcję limitu „na kraj”. – Dlatego NFZ zachęca do tego, żeby leczyć w ramach RDTL, nie do końca patrząc na wartość kontraktu, a płatnik w przypadku jego przekroczenia będzie płacił po wykonaniu. Niestety, na pytanie, co z nadwykonaniami w sytuacji, gdy wydatki w skali kraju przekroczą 3 proc., NFZ szczerze odpowiada, że... przestanie płacić za podane leki – dodaje.
Zwraca przy tym uwagę, że fundusz nie publikuje obecnie danych dotyczących np. comiesięcznego stopnia wykorzystania budżetu na RDTL. – Z jednej strony staram się rozumieć płatnika, ale z drugiej strony – jak można zarządzać szpitalem i podejmować decyzje terapeutyczne dotyczące RDTL bez wiedzy na temat możliwości finansowych placówki? Jeżeli dyrektor wiedziałby, że ma np. 1 mln zł rocznie na wszystkich pacjentów, to zabezpieczyłby wszystkie kontynuacje, a nowych pacjentów włączałby w miarę posiadanych środków – wskazuje nasz rozmówca.
Jednak nawet przyjęcie strategii „na kontrakt” również wiąże się z poważnymi problemami finansowymi. – Niestety wartości niektórych umów z NFZ nie są adekwatne do potrzeb RDTL. To, na jaką wartość ktoś realizuje programy lekowe i chemioterapię, nie powinno być miernikiem, na ile potrzebuje RDTL. A tu przyjęto taki klucz. Stąd niektóre placówki zwracają uwagę, że budżet na ten cel jest niewystarczający. Dla niektórych wręcz zbyt mały, by kontynuować leczenie w ramach tej procedury już obecnych pacjentów, nie wspominając o włączaniu nowych – wskazuje Rafał Janiszewski.
To zaś prowadzi do wniosku, że to, co w zamyśle miało pomóc szerszemu stosowaniu RDTL, okazuje się mieć przeciwny skutek. – Na ten moment dochodzą do nas informacje, że po wejściu w życie ustawy o Funduszu Medycznym RDTL przestał być właściwie wykorzystywany. Obecnie leczeni są przede wszystkim pacjenci w ramach kontynuacji, a większość szpitali boi się włączać nowych chorych – mówi Zuzanna Chromiec.
Ani resort zdrowia, ani NFZ nie odpowiedziały na nasze pytania w tej sprawie.
ponad 3,7 tys. pacjentów skorzystało z RDTL w zeszłym roku
ok. 150 mln zł to maksymalny poziom wydatków na RDTL zaplanowany wstępnie na ten rok
Źródło: Public Policy
