Powiększa się deficyt na koncie NFZ. Dziura w jego budżecie może niedługo sięgnąć miliarda złotych. Topnieją więc szanse szpitali na odzyskanie pieniędzy za pacjentów leczonych po wyczerpaniu się limitów. Kwota niezapłaconych nadwykonań za ubiegły rok to 1,6 mld zł. Teraz otwiera się pole do nowego konfliktu świadczeniodawców z NFZ. Fundusz zaczął sprawdzać, czy pieniądze, jakie im zapłacił za świadczenia z lat ubiegłych, na pewno się im należą.
Zdaniem prawników nie ma prawa do ponownej weryfikacji świadczeń, które objął ugodą sądową.

Sąd czasami pomaga

Od dwóch lat najskuteczniejszą drogą odzyskania pieniędzy za ponadlimitowe świadczenia jest dochodzenie roszczeń przed sądem. Niedawno Sąd Apelacyjny w Białymstoku zdecydował, że NFZ ma zapłacić Szpitalowi Powiatowemu w Grajewie 930 tys. zł za te świadczenia, które wykonał ponad limit w 2009 roku. Inne lecznice najczęściej zawierają ugody z NFZ, w wyniku których odzyskują 30 – 40 proc. żądanych przez siebie kwot.
Sprawy sądowe dotyczące zapłaty za nadwykonania / DGP
– Ostatnie pieniądze, jakie udało nam się odzyskać za świadczenia ponadlimitowe, to te za 2010 rok. Dzięki temu, że poszliśmy do sądu, uzyskaliśmy ugodę, w wyniku której obie strony zrzekły się dalszych roszczeń – potwierdza Dariusz Kapciak, dyrektor SPZOZ w Zduńskiej Woli.
Okazuje się jednak, że takie porozumienie nie chroni szpitala przed ewentualnymi roszczeniami finansowymi NFZ. Ten weryfikuje bowiem elektronicznie wszystkie rozliczone w ubiegłych latach świadczenia, w tym nadwykonania. Ma przy tym prawo sprawdzać je 10 lat wstecz. Jest to możliwe dzięki nowemu programowi informatycznemu.

Na kłopoty weryfikacja

NFZ kontroluje m.in., czy pacjent nie był podczas pobytu w szpitalu leczony w innej placówce, a także czy nie doszło do sytuacji, gdy świadczeniodawca wypisuje chorego do domu po to, aby po kilku dniach przyjąć go ponownie na leczenie i otrzymać za niego dwukrotną zapłatę. Szuka także leczonych w przeszłości osób nieubezpieczonych. Przy czym w niektórych województwach jest to weryfikacja ponowna, bo fundusz sprawdzał już świadczeniodawców, zanim zapłacił im za nadwykonania. Wtedy nie był tak rygorystyczny, jak obecnie.
– Mazowiecki oddział zaczął powtórnie weryfikować wszystkie procedury, gdy okazało się, że brakuje mu pieniędzy. Próbuje w ten sposób załatać dziurę w budżecie – podkreśla Jarosław Rosłon, dyrektor Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego.
Tylko ta placówka w wyniku ponownego „śledztwa” straciła 350 tys. zł. Fundusz nie uznał jej m.in. wszystkich przypadków ponownego leczenia pacjentów w krótkim czasie.
– Jest to działanie, moim zdaniem, bezprawne, ponieważ w umowie z NFZ mieliśmy zapisane, że ponowna hospitalizacja przed upływem 14 dni jest możliwa, jeśli chory jest przyjmowany z powodu innej procedury lub jednostki chorobowej – podkreśla Jarosław Rosłon.
Pieniądze z nadwykonań muszą zwracać też szpitale małopolskie. Tutaj fundusz kończy weryfikację nadwykonań z 2007 roku, a nie ma rozliczonych jeszcze dwóch kolejnych lat. Rekordzista ma zakwestionowane 200 tys. zł. Problem w tym, że tam większość świadczeń z 2007 roku została już raz zweryfikowana (dwa lata później). Wtedy odbywało się to według wewnętrznych reguł opracowanych tylko dla tego oddziału. Obecnie płatnik je kwestionuje, ponieważ stosuje rozszerzone ogólnopolskie reguły.
– Nie można kontrolować świadczeniodawców w nieskończoność, ciągle szukając czegoś nowego – denerwuje się Janusz Baczewski, dyrektor Zespołu Opieki Zdrowotnej w Suchej Beskidzkiej.



Innego zdania są urzędnicy funduszu.
– Oddział przy podpisywaniu dokumentów rozliczeniowych zawsze zastrzega sobie prawo do dalszej weryfikacji i kontroli – podkreśla Mariusz Szymański, rzecznik prasowy pomorskiego oddziału.
Także tutaj fundusz dokonuje wstecznej weryfikacji, posługując się nowym narzędziem informatycznym.

Równi inaczej

Kontrolowane szpitale skarżą się na nierówność stron.
– W naszych umowach z funduszem nie mamy zapisów dotyczących wzajemnych relacji roszczeń. Musimy się opierać na kodeksie cywilnym, a zgodnie z nim fundusz może dokonując weryfikacji cofać się nawet o 10 lat. Problem w tym, że nasze roszczenia przedawniają się dużo szybciej, bo po trzech latach – tłumaczy Sabina Bigos-Jaworowska, dyrektor Szpitala Powiatowego w Oświęcimiu.
Jej placówka musi zwrócić NFZ 70 tys. zł. Pobliska lecznica w Chrzanowie – ponad 100 tys. zł.
– Fundusz zażądał np. zwrotu za leczenie w 2004 roku osoby, która była wówczas nieubezpieczona. Nie mamy mocy prawnej, żeby po tak długim czasie te pieniądze odzyskać od pacjenta, a funduszowi musimy je zwrócić – podkreśla Celina Bryk ze Szpitala Powiatowego w Chrzanowie.
Oddziały NFZ odmawiają jednak informacji o łącznej wysokości kwestionowanych kwot.
– Wartość ta nie jest możliwa do precyzyjnego zsumowania, ponieważ świadczeniodawcy weryfikują dane na bieżąco, pomniejszając np. aktualne rozliczenia o kwoty wynikające z korekt – podkreśla Jacek Kopocz, rzecznik prasowy śląskiego oddziału NFZ.
Fundusz broni się przed zarzutami szpitali, wskazując na to, że próbuje odzyskać od świadczeniodawców kwoty, które im się nie należały.
– Nie można stawiać zarzutów funduszowi, jeśli samemu nieprawidłowo sprawozdawało się świadczenia. My nieustannie musimy sprawdzać, jak wydawane są nasze pieniądze, ponieważ są to finanse publiczne. Poza tym odzyskane kwoty zostaną przeznaczone na zapłatę bieżących świadczeń – argumentuje Barbara Bulanowska, dyrektor małopolskiego oddziału NFZ.
Dodaje, że szpitale zawierając ugody, wiedziały, że muszą liczyć się ze stratą tych środków, jeśli zostały im przyznane nienależnie. Ugoda zawiera bowiem zapis, zgodnie z którym świadczeniodawca godzi się na poddawanie weryfikacji. Barbara Bulanowska zapewnia, że każdy może złożyć wyjaśnienia, a uwagi są indywidualnie analizowane.
Działania funduszu budzą jednak wątpliwości ekspertów.
– Jeżeli NFZ zawarł ugodę, na mocy której świadczenia zostały zapłacone, to późniejsza elektroniczna weryfikacja świadczeń bez kontroli osobistej u świadczeniodawcy jest niedopuszczalna. Oznaczałoby to, że NFZ kwestionuje procedury, które sam wcześniej uznał i zaakceptował do zapłaty. To oznaczałoby naruszenie przez jedną ze stron ugody sądowej – uważa mec. Katarzyna Fortak-Karasińska z kancelarii Fortak & Karasińska z Łodzi.
Zdaniem Marka Wójcika ze Związku Powiatów Polskich, takich problemów nie byłoby, gdyby fundusz dokonywał weryfikacji nadwykonań na bieżąco.
– Szpitale nie mogą ponosić odpowiedzialności za to, że ten sobie z tym nie radzi – puentuje.