Ostatni wyrok Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (z 23 września 2020 r.) w sprawie dyrektywy transgranicznej (dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej) potwierdza tendencję TSUE, by brać pod uwagę indywidualną sytuację pacjenta i mniej formalistycznie podchodzić do procedury wydania zgody na zabieg za granicą przez płatnika. Wszystko wskazuje jednak na to, że nie będzie początkiem rewolucji w rozliczaniu świadczeń za granicą.
Przypomnijmy, że sprawa WO/Vas Megyei Kormányhivatal dotyczyła Węgra, który ze względu na pilny charakter zabiegu poddał się operacji zaćmy za granicą bez uzyskania uprzedniej zgody rodzimego organu na sfinansowanie tego zabiegu (pisaliśmy o tym w DGP nr 187/2020 r. w tekście „Pilne świadczenie zdrowotne na koszt państwa”). TSUE, wydając wyrok, wskazał, że istnieją szczególne okoliczności, w których ze względów na indywidualną sytuację pacjenta państwo powinno zapłacić za jego leczenie za granicą – nawet jeśli prawo krajowe w takiej sytuacji wymaga uzyskania zgody, która nie została wydana.
Zapytaliśmy ekspertów, czy rozstrzygnięcie to będzie miało wpływ na sytuację polskich pacjentów.
– Wyrok nie jest przełomowy. Niemniej z pewnością przesuwa nas bardziej w stronę ochrony pacjenta, a na płatnikach jeszcze bardziej wymusza uwzględnianie indywidualnej sytuacji pacjenta, nie zaś formalistycznego podchodzenia do procedury uzyskania zgody – podkreśla dr hab. Aleksander Cieśliński z Katedry Prawa Międzynarodowego i Europejskiego Uniwersytetu Wrocławskiego.
Eksperci wskazują, że jest to kolejny krok w stronę ewolucji orzecznictwa TSUE dotyczącego rozliczania świadczeń. Jeszcze kilka lat temu – poza sytuacjami skorzystania z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) – obowiązywała zasada terytorializmu, tzn. leczenia się w kraju, w którym jest się ubezpieczonym. Jednak stopniowo, z biegiem czasu okazało się, że w niektórych przypadkach skorzystanie z leczenia za granicą jest dla pacjenta korzystniejsze. Stąd dopuszczono możliwość odbycia leczenia planowanego w innym państwie, lecz obwarowano je koniecznością uzyskania zgody, by mogło ono zostać później sfinansowane przez krajowy podmiot.
– W wyroku w sprawie Watts z 16 maja 2020 r. (C-372-04, Y.Watts/Bedford Primary Care Trust i Secretary of State for Health) TSUE wskazał na konieczność uwzględnienia indywidualnej sytuacji pacjenta. Wynika z niego, że jeśli ktoś cierpi z powodu schorzenia, nie należy mu odmawiać opłacenia leczenia za granicą. A już na pewno nie należy tego robić, jeśli krajowy system nie jest w stanie w tym samym czasie zapewnić odpowiedniego leczenia – przypomina prof. Cieśliński.
Zdaniem eksperta ostatni wyrok trybunału jest kolejnym krokiem w tę stronę. – Państwa nie będą mogły każdorazowo wymagać zgody wyłącznie z tego powodu, że zabieg mieści się w kategorii, w której formalnie jest ona wymagana. Trzeba będzie wziąć pod uwagę zasadę proporcjonalności – kończy.
Czy wyrok może sprawić, że pacjenci w trudnej sytuacji zdrowotnej będą poddawać się zabiegom, po czym wnioskować o sfinansowanie z pominięciem procedury? Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii prawnej doradzającej szpitalom, uważa, że nie. – Nie rozpatrywałbym wydanego przez TSUE wyroku w kategoriach zasady. To raczej wyjątek, który może mieć zastosowanie w naprawdę szczególnych okolicznościach – tłumaczy.
Również Narodowy Fundusz Zdrowia w wysłanym do DGP stanowisku wskazał, że TSUE podtrzymuje zasadność żądania przez organy krajowe respektowania przepisów odnoszących się do konieczności uzyskiwania przez pacjentów uprzedniej zgody na leczenie planowane.
Rafał Janiszewski zwraca uwagę, że w Polsce (w przeciwieństwie do Węgier) prawo do skorzystania z leczenia planowego za granicą jest szczegółowo uregulowane. – Mamy sformalizowany wniosek, jest odpowiednia procedura. Oznacza to, że jeżeli ktoś nie zastosuje się do obowiązującego prawa, tylko po prostu pojedzie i wykona zabieg, to nie zdobędzie uprawnienia do sfinansowania tego leczenia – podkreśla.
Tym bardziej że, jak podnosi NFZ, polski ustawodawca przewidział sytuację, w której pacjent może podjąć leczenie za granicą bez zgody. – W art. 42d ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm.) wprowadzono zapis, że nie można odmówić zwrotu kosztów z uwagi na brak uprzedniej zgody, jeżeli osoba czekała 30 dni od złożenia kompletnego wniosku o wyrażenie zgody, a ze względu na pilną konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia poddała się takiemu leczeniu za granicą – czytamy w stanowisku rzecznika prasowego NFZ.
Ważne Państwa nie będą mogły każdorazowo wymagać zgody wyłącznie z tego powodu, że zabieg mieści się w kategorii, w której formalnie jest ona wymagana. Trzeba będzie wziąć pod uwagę zasadę proporcjonalności