W nowelizacji ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 514 ze zm.; dalej: u.z.l.) zmodyfikowany został jej art. 39 kształtujący lekarską klauzulę sumienia. W toku prac w Sejmie wyeliminowano zawarty w rządowym projekcie art. 39 ust. 2, który stanowił, że: „w przypadku powstrzymania się przez lekarza od wykonania świadczenia zdrowotnego, o którym mowa w ust. 1, podmiot leczniczy, w ramach działalności którego powstrzymano się od wykonania świadczenia zdrowotnego, jest obowiązany wskazać lekarza lub podmiot wykonujący działalność leczniczą, który zapewni możliwość wykonania tego świadczenia”. Przywrócił go jednak Senat. Decyzję o przyjęciu albo odrzuceniu tej poprawki podejmie ostatecznie Sejm.

Pacjent we mgle

W trakcie prac legislacyjnych przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia podnosili argument, iż wprowadzenie regulacji zawartej w art. 39 ust. 2 u.z.l. jest zbędne, gdyż istnieje możliwość uzyskania informacji o podmiotach udzielających określonych świadczeń zdrowotnych przez kontakt z NFZ osobiście, e-mailowo lub telefonicznie – na działającej całodobowo infolinii, w której można uzyskać informację, zachowując anonimowość.
Zasadą nie powinno być jednak to, że pacjent szuka informacji na stronie internetowej lub infolinii. Podmiot działający w imieniu państwa powinien bezpośrednio przekazać pacjentowi informację, gdzie uzyska określone, legalne świadczenie zdrowotne, gdy lekarz powołuje się na klauzulę sumienia.
Proponowane w art. 39 ust. 2 u.z.l. rozwiązanie dotyczące obowiązku informacyjnego nie będzie jednak efektywne, bo ponownie doprowadzi do „gry pozorów” i „swoistej pułapki na obywatela” – jak regulację zawartą art. 39 u.z.l. w skardze do Trybunału Konstytucyjnego z 2014 r. określiła Naczelna Rada Lekarska (NRL). Procedowana ustawa w żaden sposób nie rozwiązuje bowiem zasadniczego problemu dotyczącego źródeł pozyskania przez kierownika podmiotu leczniczego informacji o tym, jaki lekarz lub podmiot zapewni wykonanie kontrowersyjnego świadczenia zdrowotnego.
Zasadne jest postawienie tezy, iż w świetle wyroku TK z 7 października 2015 r. (sygn. akt K 12/14) uregulowanie w ramach lekarskiej klauzuli sumienia obowiązku informacyjnego wobec pacjentów wymaga wyjścia poza dotychczasowy schemat myślenia i stworzenia regulacji opartej na nowym sposobie organizacji przepływu informacji między lekarzami powołującymi się na sprzeciw sumienia a podmiotami, które zobowiązane będą wykonać obowiązek informacyjny wobec pacjentów. Trzeba zaznaczyć, że podobna regulacja nie występuje w ustawodawstwie innych demokratycznych państw.

Kierownik lekarzem

Istotnym zagadnieniem jest rozstrzygnięcie kolizji praw i obowiązków w wypadku, gdy kierownik podmiotu leczniczego jest równocześnie lekarzem. Zgodnie z brzmieniem art. 4 ust. 2 ustawy z 15 kwietnia 2011 r.o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 295 ze zm.; dalej: u.d.l.) określone ustawą prawa i obowiązki podmiotu leczniczego dotyczą wyłącznie wykonywanej przez ten podmiot działalności leczniczej i są wykonywane przez kierownika tego podmiotu.
Konieczne będzie więc rozważanie przez ustawodawcę wyraźnego wyłączenia uprawnienia kierownika podmiotu leczniczego, w tym również będącego jednocześnie lekarzem, do powołania się na klauzulę sumienia w zakresie realizacji obowiązku informacyjnego ujętego w art. 39 ust. 2 projektowanego brzmienia u.z.l.
Trzeba postawić pytanie, czy takie ograniczenie wolności sumienia może zostać uznane za uzasadnione w kontekście normy art. 53 ust. 1 konstytucji. Brak ustawowego wyłączenia uprawnienia lekarza jako kierownika podmiotu leczniczego do powołania się na sprzeciw sumienia w kwestii wskazania pacjentowi innego lekarza lub podmiotu leczniczego spowoduje, że nowelizacja art. 39 u.z.l. będzie w praktyce nieefektywna.
Niezbędna jest publiczna debata, która zmierzać powinna do przyjęcia modelu rozwiązania prawnego obowiązku informacyjnego w ramach klauzuli sumienia przez przeniesienie rozwiązania problemu na płaszczyznę organizacyjną i techniczną, która nie będzie objęta fundamentalnymi sporami światopoglądowymi. W interesie społecznym leży bowiem skoncentrowanie dyskusji na nowym rozwiązaniu systemowym pozwalającym na zagwarantowanie pacjentom dostępu do legalnych świadczeń zdrowotnych.

Koordynator w NFZ

W celu opracowania optymalnego rozwiązania prawnego i do przygotowania pracy doktorskiej w pierwszej połowie 2015 r. przeprowadzone zostały badania ankietowe skierowane do lekarzy ginekologów na temat stosowania w praktyce klauzuli sumienia oraz preferencje odnoszące się do możliwych rozwiązań prawnych. W ramach postulatów de lege ferenda przedstawiona została propozycja przeniesienia obowiązku informacyjnego na inny podmiot.
W świetle opinii wyrażonych w tych badaniach i ze względów organizacyjnych uzasadnione wydaje się przeniesienie obowiązku informacyjnego wobec pacjenta na NFZ i stworzenie w ramach tej instytucji stanowiska koordynatora świadczeń zdrowotnych. Powinien on gromadzić niezbędne dane i przekazywać pacjentom informacje dotyczące lekarza lub podmiotu leczniczego, który wykona świadczenie zdrowotne, co do którego lekarz powołał się na klauzulę sumienia.
Elementami działania koordynatora powinny być:
  • szybkość działania,
  • odpowiedzialność za efekt,
  • dostępność dla pacjentów i lekarzy,
  • możliwość żądania informacji od podmiotów leczniczych i osób zarządzających, jak również od indywidualnych lekarzy,
  • uprawnienie do zgłaszania stwierdzonych nieprawidłowości i wnioskowanie o usunięcie uchybień lub zastosowanie odpowiednich sankcji prawnych,
  • obowiązek zachowania poufności pozyskiwanych informacji,
  • zapewnienie najwyższego poziomu ochrony danych osobowych pacjentów i lekarzy.
Rozważyć należy stworzenie stanowiska koordynatora na poziomie województwa i na poziomie krajowym.

W województwach

Do zadań koordynatora wojewódzkiego powinno należeć odebranie informacji o skorzystaniu przez lekarza z klauzuli sumienia oraz przekazanie pacjentowi informacji o placówce, do której powinien się zgłosić w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego. Trudno wyobrazić sobie sytuację, by koordynator nie kontaktował się co najmniej z osobą zarządzającą inną placówką w celu ustalenia, czy w przypadku skierowania pacjenta do tego podmiotu nie zajdą przeszkody w postaci braku w danym czasie w danej placówce lekarzy, którzy będą w stanie przeprowadzić kwestionowaną procedurę medyczną.
Wydaje się niemal niemożliwe stworzenie systemu przepływu informacji między podmiotami leczniczymi a NFZ, który opierałby się wyłącznie na informacjach pisemnych posiadanych przez osoby kierujące daną placówką dotyczących złożonych przez poszczególnych zatrudnionych w danym podmiocie lekarzy oświadczeń o odmowie wykonania określonych świadczeń zdrowotnych z powołaniem się na sprzeciw sumienia. Po pierwsze, praktyka składania wobec pracodawcy prospektywnych oświadczeń o korzystaniu przez lekarza z klauzuli sumienia nie jest powszechna i nie ma pewności, czy kiedykolwiek stanie się praktyką dominującą. Po drugie, każdemu lekarzowi, który nie złożył oświadczenia o korzystaniu ze sprzeciwu sumienia na przyszłość, w każdym indywidualnym wypadku przysługuje możliwość powołania się na sprzeczność określonego świadczenia zdrowotnego z jego sumieniem.
Koordynator świadczeń zdrowotnych z ramienia NFZ musi mieć zapewnioną możliwość bezpośredniego kontaktu z osobą zarządzającą danym podmiotem leczniczym w celu ustalenia, czy w przypadku skierowania pacjenta do tego podmiotu nie zajdą przeszkody w terminie określonym przez koordynatora uniemożliwiające wykonanie kwestionowanego konkretnego świadczenia zdrowotnego.

Poziom krajowy

Zasadne jest również stworzenie stanowiska krajowego koordynatora świadczeń zdrowotnych, którego zadaniem będzie monitorowanie informacji o odmowach udzielenia świadczeń zdrowotnych oraz ścisła współpraca z koordynatorami na poziomie województw. Można założyć, że zaistnieje sytuacja, w której koordynator po przeprowadzeniu konsultacji uzyska informację, iż w związku ze zgłoszonymi sprzeciwami sumienia przez lekarzy w województwie objętym zakresem jego działalności nie będzie żadnego szpitala, w którym możliwe będzie wykonanie określonego świadczenia zdrowotnego. Konieczne będzie wtedy uzyskanie za pośrednictwem krajowego koordynatora informacji o możliwości przeprowadzenia zabiegu w innym województwie lub nawet za granicą.

Tajemnica i inne wymogi

Jedną z najistotniejszych kwestii, która wiąże się z przejęciem obowiązku informacyjnego wobec pacjenta przez inny podmiot niż lekarz korzystający z klauzuli sumienia, jest zachowanie poufności informacji dotyczących pacjenta na poziomie zbliżonym do obowiązków lekarza określonych w art. 40 u.z.l. Konieczne będzie więc ustawowe uregulowanie zasad dotyczących zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zadania koordynatora oraz współpracowników i personel pomocniczy informacji dotyczących pacjentów, którym odmówiono udzielenia świadczeń zdrowotnych z powołaniem się na sprzeciw sumienia.
Opinie wyrażone przez lekarzy ginekologów potwierdzają zasadność rozważenia przez ustawodawcę możliwości nałożenia na lekarza obowiązku złożenia wobec pracodawcy przy zatrudnieniu deklaracji o zamiarze korzystania z klauzuli sumienia co do określonych świadczeń zdrowotnych, co niewątpliwie miałoby istotne znaczenie dla prawidłowej organizacji pracy podmiotu leczniczego.
Racjonalnym postulatem jest też wprowadzenie obowiązku zgłoszenia korzystania z klauzuli sumienia dotyczącym wszystkich form zatrudnienia lekarzy, w tym na podstawie umów cywilnoprawnych. Nie ma podstaw do zróżnicowania zakresu obowiązków lekarzy z uwagi na formę zatrudnienia.
Podkreślenia wymaga, iż w przyjętym przez Sejm brzmieniu art. 39 u.z.l. wyłączony został obowiązek uzasadnienia w dokumentacji medycznej zgłoszonego sprzeciwu sumienia. Budzi to wątpliwości, gdyż Trybunał Konstytucyjny jednoznacznie opowiedział się za uznaniem uzasadnienia sprzeciwu sumienia za służące wyłącznie utrwaleniu danych medycznych świadczących o tym, że w chwili odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego nie zachodziło niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała pacjenta. Trybunał zaznaczył też, że uzasadnienie przyczyn odmowy jest niezbędne i leży w interesie lekarza, bo jego brak może przekładać się na jego odpowiedzialność cywilną i dyscyplinarną.
Nowa regulacja lekarskiej klauzuli sumienia powinna zapewnić przestrzeganie zarówno praw lekarzy, jak i konstytucyjnie gwarantowanych praw pacjentów oraz przyczyniać się do rozwoju racjonalnej koncepcji dobrze urządzonego społeczeństwa, które dba o dobro swych członków i wprowadza w życie publiczną koncepcję sprawiedliwości. ©℗
Ważne Nowa regulacja lekarskiej klauzuli sumienia powinna zapewnić przestrzeganie zarówno praw lekarzy, jak i konstytucyjnie gwarantowanych praw pacjentów oraz przyczyniać się do rozwoju racjonalnej koncepcji dobrze urządzonego społeczeństwa, które dba o dobro swych członków