- Trudno wskazać jeden element, który przesądza o tym, że program jest dobry. Czasem ważniejsze niż wymierny efekt jest innowacyjne podejście do wyzwania czy zaangażowanie wszystkich grup na terenie gminy - mówi Roman Topór-Mądry, prezes Agencji Ochrony Technologii Medycznej i Taryfikacji.
DGP
Skuteczny, innowacyjny, rozwiązujący problemy lokalnej społeczności – taki powinien być samorządowy program polityki zdrowotnej (PPZ). Aby zyskał pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – niezbędną, by go zrealizować, musi zawierać szczegóły dotyczące m.in. mierników efektywności i sposobu ewaluacji. W zeszłym miesiącu agencja (AOTiMT) rozpoczęła szkolenia dla samorządów, by poprawić współpracę w tym zakresie. Zacznijmy jednak od początku.

Główne narzędzie polityki

Programy polityki zdrowotnej – nie tylko samorządowe, ale także te realizowane na poziomie rządowym – to główne narzędzie profilaktyki. Choć powszechnie uznaje się, że styl życia i właśnie profilaktyka w głównej mierze odpowiadają za stan naszego zdrowia (niektórzy twierdzą, że nawet w 90 proc., podczas gdy system opieki zdrowotnej zaledwie w kilku), w wydatkach na zdrowie tego nie widać. Przeciwnie – gros środków pochłania właśnie system, na profilaktykę zostaje niewiele. Podstawowym aktem prawnym regulującym realizację PPZ jest ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1373; ost. zm. Dz.U. z 2019 r., poz. 1694; dalej u.ś.o.z). Dodatkowo ustawa z 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1492; ost. zm. Dz.U. z 2019 r. poz. 447) wskazała jednostki samorządu terytorialnego – obok m.in. organów administracji rządowej – jako podmioty realizujące zadania z zakresu zdrowia publicznego – w ramach zadań własnych polegających na promocji lub ochronie zdrowia. Wzmocniła tym samym ich odpowiedzialność za stan zdrowia lokalnej społeczności, pośrednio wskazała także obszary, którymi powinny szczególnie się interesować. [ramka 1]
Ramka 1. Cele strategiczne na lata 2016–2020
Wyznaczyło je rozporządzenie Rady Ministrów z 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020 (Dz.U. z 2016 r. poz. 1492) i ustawa z 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1492; ost. zm. Dz.U. z 2019 r., poz. 447). Zgodnie z art. 3 ust. 1 tej ustawy zadania z zakresu zdrowia publicznego realizują – współdziałając ze sobą – organy administracji rządowej, państwowe jednostki organizacyjne, w tym agencje wykonawcze, a także JST. Zgodnie z ust. 3 w zakresie monitorowania i oceny stanu zdrowia społeczeństwa, zagrożeń zdrowia oraz jakości życia związanej ze zdrowiem społeczeństwa gmina, czy powiat mogą współpracować z samorządem województwa.
Obecnie obowiązujący Narodowy Program Zdrowia (NPZ) łączy różne programy profilaktyczne realizowane dotychczas na podstawie przepisów kilku ustaw. Jego celem jest wydłużenie życia, poprawia zdrowia i jakości życia ludności oraz zmniejszenie nierówności społecznych w tym zakresie. Mają do tego prowadzić działania związane z:
• poprawą sposobu żywienia, stanu odżywienia oraz aktywności fizycznej społeczeństwa;
• profilaktyką i rozwiązywaniem problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, uzależnieniami behawioralnymi i innymi zachowaniami ryzykownymi;
• profilaktyką problemów zdrowia psychicznego i poprawa dobrostanu psychicznego społeczeństwa;
• ograniczeniem ryzyka zdrowotnego wynikającego z zagrożeń fizycznych, chemicznych i biologicznych w środowisku zewnętrznym, miejscu pracy, zamieszkania, rekreacji oraz nauki;
• promocją zdrowego i aktywnego starzenia się;
• poprawą zdrowia prokreacyjnego.
W ciągu ostatnich lat wprowadzono kilka zmian ustawowych, które w mniejszym lub większym stopniu wpłynęły na realizację programów. Samorządy najbardziej odczuły te wprowadzone ustawą z 29 września 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2017 r. poz. 2110). Jedna z nich sprawiła, że NFZ może dofinansowywać już tylko programy profilaktyczne z puli świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, że jeśli samorząd chciałby przez PPZ wprowadzić usługę, której nie ma w tzw. koszyku (np. zabiegi in vitro), musi ją zrealizować bez wsparcia funduszu. [ramka 2]
Ramka 2. Tyle można otrzymać z NFZ
Usługi udzielane w ramach programów polityki zdrowotnej realizowane przez JST mogą uzyskać dofinansowanie pod warunkiem, że są świadczeniami gwarantowanymi w myśl ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1373; ost. zm. Dz.U. z 2019 r. poz. 1694). Kwota wsparcia zależna jest od liczby mieszkańców: JST o liczbie mieszkańców nieprzekraczającej 5 tys. osób może dostać nawet 80 proc. środków przewidzianych na realizację programu; pozostałe jednostki – 40 proc.
Do wniosku o dofinansowanie dołącza się pozytywną opinię:
• Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji;
• wojewody – dotyczącą zgodności planowanego programu z priorytetami dla regionalnej polityki zdrowotnej oraz zgodności z celami operacyjnymi Narodowego Programu Zdrowia.
Procedurę tę szczegółowo określa rozporządzenie ministra zdrowia z 28 grudnia 2016 r. w sprawie trybu składania i rozpatrywania wniosków o dofinansowanie programów polityki zdrowotnej realizowanych przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz trybu rozliczania przekazanych środków i zwrotu środków niewykorzystanych lub wykorzystanych niezgodnie z przeznaczeniem (Dz.U. z 2017 r. poz. 9). ©℗
Inną ważną zmianą było wprowadzenie – w tej samej nowelizacji – zasady, że opinia AOTMiT ma charakter wiążący, czyli bez jej pozytywnej oceny program nie może być realizowany. Słychać było wówczas głosy, że ma to wymiar polityczny i w istocie ma być sposobem na torpedowanie programów, które nie są zgodne z linią rządu (można się tu ponownie posłużyć przykładem in vitro). Jednak przegląd opinii wydawanych w ostatnich latach przez agencję tych obaw nie potwierdził.
Analiza tematyki programów zgłaszanych przez samorządy pokazuje, że niezmiennie od lat największym zainteresowaniem cieszą się te dotyczące szczepień – są one stosunkowo łatwe do realizacji, a mieszkańcy chętnie z nich korzystają. JST często organizują też programy polegające na przeprowadzaniu badań przesiewowych, a także skierowane na przeciwdziałanie chorobom cywilizacyjnym, związanym z niezdrowym stylem życia. Chętnie realizowane są też programy skierowane do dzieci, np. promujące zdrowe odżywianie, czy zwalczające próchnicę. Coraz więcej jest też programów, których adresatami są osoby starsze. [więcej wywiad i opinia]

Trzeba nakreślić cel, opisać metodę i spodziewane wyniki

Roman Topór-Mądry prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
fot. Materiały prasowe
Agencja rozpoczęła niedawno szkolenia dla samorządów, dotyczące m.in. programów polityki zdrowotnej. Czy to oznacza, że mają one problemy z ich przygotowywaniem?
Szkolenia są częścią misji agencji i wpisują się w nasze ustawowe zadania – propagowanie wiedzy na temat podejmowania racjonalnych decyzji w systemie opieki zdrowotnej. W ciągu kilkunastu lat działalności oceniliśmy ponad 2,3 tys. programów i 70 proc. naszych opinii jest pozytywnych (albo pozytywnych warunkowych), co wydaje się dobrym osiągnięciem. Programy są coraz lepsze, niemniej jednak cały czas trzeba się uczyć, bo zmieniają się technologie i potrzeby zdrowotne. Mamy nadzieję, że szkolenia z jednej strony pokażą potencjalne obszary interwencji, z drugiej – szczegółową metodologię oceniania przez nas projektów. Liczymy też na sygnały zwrotne – jesteśmy w Warszawie, a z tej perspektywy nie wszystko dostrzegamy. A chcemy, by nasze wymagania korespondowały z możliwościami lokalnymi.
Co sprawia najwięcej problemów przy opracowywaniu programów? Opinii pozytywnych jest większość, jednak przeważająca część to opinie warunkowe, więc w projektach musi być sporo niedociągnięć.
Do zasadniczych elementów programu podchodzimy bardzo rygorystycznie – bo program ma przynieść wymierny efekt. Jednak jeśli pewne kwestie nie są dopracowane, ale idea i cel programu są bardzo dobre, to dajemy opinię warunkową. To jednak wcale nie oznacza, że samorząd musi nam przesłać jeszcze raz poprawiony projekt. Wystarczy, że nas poinformuje, że wprowadził nasze uwagi. Dlatego są one tak szczegółowe. Nie sprawdzamy, czy jednostka rzeczywiście poprawiła projekt, bo po zakończeniu programu i tak musi nam przysłać raport, w którym będzie to widoczne.
Obszar, w którym najczęściej zdarzają się błędy, to m.in. konstrukcja programu – chodzi o to, żeby nakreślić cel, opisać metodę, spodziewane wyniki. Czasem brakuje szczegółów, a w projekcie nie może być ogólników. Stosunkowo dużo problemów nastarcza konstrukcja budżetu. Kolejny obszar to ewaluacja – od samego początku trzeba monitorować, czy program spełnia cele na każdym etapie wyznaczonym w harmonogramie, który też trzeba dokładnie określić. Chcemy, by samorządy zwracały również uwagę na uczestnictwo w programie. Wiemy, że w wielu darmowych jednorazowych akcjach jest z tym problem. To powinno być od początku dobrze zaplanowane.
Samorządowcy wskazują, że mają problem z dostępem do specjalistycznej wiedzy, pozwalającej np. na precyzyjne uzasadnienie potrzeby interwencji w tym czy innym obszarze, czy opisanie spodziewanych efektów.
Zdajemy sobie sprawę, że samorządy nie mają bazy naukowej i nie wymagamy od nich tego rodzaju opracowań. Staramy się promować zalecenia towarzystw naukowych, ale zachęcamy też, szczególnie większe samorządy, do korzystania z porad ekspertów z dziedziny zdrowia publicznego. Chcielibyśmy też stworzyć bazę dostępnych wytycznych, myślę, że niebawem pojawi się na naszej stronie. To będzie baza kierunkowa, bez gotowych schematów, bo liczymy na kreatywność naszych partnerów, znajdowanie nowego i skuteczniejszego podejścia.
Program programowi nierówny i trudno znaleźć dwa identycznie zrealizowane, nawet jeśli cel był ten sam i podobne metody. Dlatego chcielibyśmy, żeby samorządy się od siebie uczyły i korzystały ze swoich doświadczeń. Zamierzamy pokazywać najbardziej efektywne programy i je promować, a może nawet w jakiś sposób nagradzać.
Czym taki wzorcowy program powinien się wyróżniać?
Trudno wskazać jeden element, nie zawsze musi to być największy wymierny efekt, czasem ważniejsze może być np. innowacyjne podejście czy zaangażowanie wszystkich grup na terenie gminy. Wiele rzeczy w zdrowiu publicznym nie jest jednoznacznych. Nie zawsze jest tak, jak w szczepieniach – gdzie aby osiągnąć efekt, wystarczy podać szczepionkę. Nie chcemy też, by w tego rodzaju programach ograniczać się do tych najprostszych działań i kładziemy duży nacisk na aspekt edukacyjny.
Jaką tematykę wybierają najczęściej samorządy?
Najchętniej właśnie szczepienia, to zdecydowanie numer jeden. Jest też dużo programów rehabilitacyjnych, stomatologicznych, a także koncentrujących się na problemach metabolicznych – otyłość, cukrzyca.
Mamy możliwość tworzenia schematów programów i będziemy starali się opracowywać je w najpopularniejszych oraz najważniejszych obszarach tematycznych. Na razie stworzyliśmy dwa, kolejne są przygotowywane. W ich opracowywaniu musimy być dość restrykcyjni, bo one nie podlegają ocenie agencji. Jeśli samorząd z takiego schematu skorzysta, to wystarczy, że nas o tym poinformuje. I prześle raport po zakończeniu realizacji programu. Aby łatwiej było aplikować o programy, jak również korzystać z przygotowanych schematów, agencja przygotowała internetowy kreator programów zdrowotnych dostępny na stronach internetowych AOTMIT.
Czym powinny kierować się gminy przy wyborze tematu programu?
Samorządowcy orientują się w potrzebach lokalnych społeczności, dlatego powinni brać przede wszystkim pod uwagę, co jest największym problemem zdrowotnym, ale jednocześnie – co są w stanie w realnym czasie zmienić. Kolejny element to preferencje mieszkańców. Trzeba wziąć też pod uwagę stopień trudności. Bo wspaniały i oczekiwany program może być niewykonalny, jeśli np. okaże się, że jego uczestnicy muszą się gdzieś zgłosić 15 razy w ciągu roku. Chcielibyśmy, żeby te wybory były jak najbardziej świadome, dlatego radzimy, by poprzedzić je analizą, dyskusją i refleksją.
A jakie są najczęstsze przyczyny odrzucania projektów?
Przede wszystkim należy zaznaczyć, że my nie oceniamy pomysłów, tylko to jak program ma być zrealizowany. Jeśli jest źle napisany, to nie zostanie osiągnięty jego efekt końcowy. Negatywnie oceniamy m.in. programy, które nie mają kontynuacji, jeśli polegają tylko na finansowaniu pewnych wstępnych lub wybranych usług. Tymczasem chodzi o to, żeby w programie był cały ciąg myślenia, co się z pacjentem dzieje. Na przykład zakładamy, że będziemy promować aktywność fizyczną przez zachęcanie do biegania i pływania. Ale wówczas musimy się też zastanowić, czy ludzie mają gdzie biegać, czy basen jest otwarty w takich godzinach, że mogą z niego skorzystać również osoby pracujące. Czasem tego brakuje w programach, gdzieś się one w połowie urywają.
Które samorządy najczęściej podejmują się realizowania programów?
Najrzadziej na pewno powiaty, ponieważ nie mają znacznych budżetów na ten cel. Dominują duże miasta i samorządy wojewódzkie. Wiąże się to z obiektywnymi przyczynami, takimi jak budżet i zasoby kadrowe zdolne do przygotowania projektu. Bardzo cenimy mniejsze samorządy, które mimo skromniejszych budżetów podejmują to wyzwanie, ale chcielibyśmy je zachęcać do robienia programów z sąsiednimi gminami lub np. samorządami wojewódzkimi. To jest niewykorzystany potencjał, a efektywność programu jest większa, jeśli jest realizowany na większym obszarze. ©℗

opinia eksperta

Chcielibyśmy mieć więcej środków i jak najwięcej gotowców

Marek Wójcik pełnomocnik zarządu ds. legislacji Związku Miast Polskich
Tworząc programy polityki zdrowotnej, mamy kłopot z warstwą merytoryczno-medyczną, a także z kwestiami dotyczącymi efektywności zdrowotnej, zwłaszcza kiedy z samej idei programów wynika bardzo długookresowa perspektywa. Opieramy się głównie na badaniach zewnętrznych, międzynarodowych – po to, żeby uzasadniać skuteczność, np. programu szczepień. Albo szczepienia w kierunku HPV – wiadomo, że to przyniesie pozytywny efekt, ale dopiero za kilkadziesiąt lat. W związku z tym, że jest to stosunkowo nowe szczepienie, a perspektywa długa, nie ma zbyt wielu badań na ten temat. W tych kwestiach może pomóc inicjatywa AOTMiT, bo powinniśmy mieć jak najwięcej projektów, które są „gotowcami”.
Kolejna sprawa dotyczy pieniędzy. Od lat w skali kraju wydajemy na te programy 80–85 mln zł i martwi nas to, że została wycofana możliwość łączenia naszych samorządowych środków ze środkami NFZ. Obecnie fundusz może bowiem współfinansować tylko programy dotyczące świadczeń, które są w koszyku. Nieprzypadkowo zwracam na to uwagę w kontekście szczepień na HPV, bo jest to ściśle z tym związane. W samorządach udało nam się sprostać największemu wyzwaniu przy wdrażaniu tego rodzaju programów, czyli przekonać beneficjentów, w tym przypadku rodziców, że warto szczepić, że to ma sens. Jednak w 2016 r. zmieniono ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w efekcie czego nie można już łączyć środków naszych i NFZ. Zatem znacznie trudniej jest nam te programy realizować. A z drugiej strony fundusz ma ogromny problem z wydawaniem pieniędzy na profilaktykę, traktuje ją marginalnie – na ten cel przeznacza zaledwie 0,2 proc. swojego budżetu, a i tak ma problem z wydaniem tych pieniędzy. Wciąż jednak – mimo trudności z finansowaniem – samorządy podejmują się realizacji programów samodzielnie, tj. bez współpracy z funduszem. Według moich szacunków ponad 98 proc. programów jest realizowanych za własne pieniądze samorządów.
W sytuacji, gdy w Polsce bardzo mało środków wydaje się na profilaktykę, tym bardziej nie powinno się wprowadzać rozwiązań, które zniechęcają do realizowania programów samorządowych. Bo przecież my mamy na co wydawać pieniądze, mamy tysiące zadań i trudno nam wygospodarować jakieś ekstra środki. Dlatego trzeba podejmować działania kompleksowe, dotyczące różnych branż i pozwalać na łączenie różnych środków. Trzeba starać się, by w kolejnej perspektywie unijnej wywalczyć pieniądze na profilaktykę, bo to by nam bardzo pomogło. A da się to zrobić.
Kolejna sprawa to budowanie narzędzi informatycznych, które można wykorzystać do realizacji programów profilaktycznych. Jest w tym ogromny potencjał. Było takie badanie funduszu przeprowadzone przy okazji wprowadzania opieki koordynowanej na bardzo dużej próbie, w którym pytano, czy ludzie chcą korzystać z narzędzi informatycznych w systemie opieki zdrowotnej. I okazało się, że nawet najstarsi pacjenci chcą z nich korzystać. Przykładowo, chętnie założyliby dzienniczek pacjenta, gdzie wpisywaliby codziennie mierzone ciśnienie i inne parametry zdrowotne, do którego miałby dostęp lekarz POZ czy pielęgniarka POZ.
Jeśli chodzi o tematy, struktura programów nie zmienia się od lat – blisko 40 proc. stanowią szczepienia. Coraz więcej pojawia się też programów skierowanych do osób starszych, np. rehabilitacyjnych na styku z usługami opiekuńczymi. Trzecia duża grupa to szeroko rozumiane programy skierowane do rodziców i dzieci, poczynając od in vitro, poprzez te dotyczące stomatologii, otyłości i wsparcia psychicznego, uzależnień, depresji – coraz bardziej potrzebne, bo to stało się kluczowym problemem dzieci i młodzieży.
Zmienia się natomiast nieco mapa realizatorów – coraz mniej programów realizują powiaty, lecz mają one bardzo trudną sytuację finansową, dobija je oświata. Zwiększa się za to liczba tych realizowanych przez duże miasta i samorządy województwa. W ostatnich latach jest coraz więcej programów, na które są środki unijne. ©℗
Choć samorządy realizują coraz więcej programów i – jak zapewnia prezes AOTMiT Roman Topór-Mądry – są one coraz lepsze, nadal jest to tylko kropla w morzu potrzeb. Kilkaset programów rocznie to niewiele, biorąc pod uwagę liczbę gmin, powiatów i samorządów wojewódzkich. Na ten problem zwracały uwagę i Najwyższa Izba Kontroli w swoim raporcie na temat PPZ, i Związek Powiatów Polskich w opracowaniu na ten temat (oba dokumenty są z 2016 r.). Zróżnicowanie terytorialne, a co za tym idzie – nierówny dostęp mieszkańców do tego typu usług, a także niewielkie środki przeznaczane na ten cel – to główne wskazywane tam bolączki. NIK wytknęła także samorządom, że wiele z nich nie ma własnych polityk zdrowotnych. Tymczasem to właśnie właściwe rozpoznanie potrzeb zdrowotnych mieszkańców powinno decydować o realizacji i wyborze tematyki PPZ.
Podejmując temat programów profilaktyki zdrowotnej, zdajemy sobie sprawę, że nie rozwiążemy największego problemu dla samorządów, czyli brak środków na ten cel. Chcemy jednak wskazać, jak prawidłowo konstruować programy, by były one potem zaakceptowane przez AOTMiT i ostatecznie – trafiły do realizacji.

Zadanie samorządu

Do zadań gminy, powiatu i województwa należy opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów polityki zdrowotnej wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców danej JST. Z tym że powiat w tym zakresie musi się konsultować z właściwymi terytorialnie gminami, a województwo z powiatami i gminami. Przy czym pojęcie „programu polityki zdrowotnej” zostało zdefiniowane w art. 5 pkt. 29a u.ś.o.z. Jest to zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających osiągnięcie w określonym terminie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawy stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców, opracowany, wdrażany, realizowany i finansowany przez ministra albo jednostkę samorządu terytorialnego.
Samorządy co do zasady nie mogą finansować świadczeń zdrowotnych. Wyjątek od tej reguły dotyczy przypadku, gdy świadczenie stanowi element programu polityki zdrowotnej realizowanego przy udziale podmiotu leczniczego. W takiej sytuacji JST może podpisać z nim umowę o udzielanie świadczeń.

Opracowanie projektu

Zgodnie z art. 48a ust. 1 u.ś.o.z. JST opracowują projekt programu polityki zdrowotnej na podstawie map potrzeb zdrowotnych oraz dostępnych danych epidemiologicznych. Chodzi tutaj o regionalną mapę potrzeb zdrowotnych (opracowywaną dla danego województwa) oraz mapę ogólnopolską. Tę pierwszą sporządza właściwy wojewoda w porozumieniu z wojewódzką radą do spraw potrzeb zdrowotnych, a drugą Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.
Agencja Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji radzi, by planowanie PPZ rozpocząć od przeprowadzenia analizy potrzeb zdrowotnych w danym regionie, stopnia ich zaspokojenia oraz zidentyfikowania obszarów, w których zastosowanie określonych interwencji może przynieść największe efekty zdrowotne. Zdaniem AOTMiT należy wziąć pod uwagę dane epidemiologiczne, które wskazywać będą na rozpowszechnienie danych problemów zdrowotnych na określonym obszarze oraz przedstawią jego sytuację na tle kraju. Trzeba też zidentyfikować przyczyny zaistniałej sytuacji, a następnie dokonać wyboru problemu zdrowotnego, na którym skupiać się będzie dany program. W tym miejscu ważne jest także wstępne określenie populacji docelowej, do której skierowane będą dane interwencje.
Elementy, które muszą znaleźć się w PPZ, określa art. 48a ust. 2 u.ś.o.z. [ramka 3]
Ramka 3. To musi się znaleźć w programie
• Nazwa
• Okres realizacji
• Podmiot opracowujący
• Podstawa prawna opracowania
• Opis choroby lub problemu zdrowotnego i uzasadnienie jego wprowadzenia wraz z danymi epidemiologicznymi i opisem obecnego postępowania
• Wskazanie rekomendacji, której zalecenia uwzględnia
• Cele i mierniki efektywności jego realizacji
• Charakterystyka populacji docelowej, w tym kryteria kwalifikacji do udziału w programie i kryteria wyłączenia oraz charakterystyka interwencji, jakie są planowane w ramach jego realizacji, w tym sposób udzielania świadczeń, a także wskazanie, czy i w jaki sposób interwencje te są zgodne z przepisami dotyczącymi świadczeń gwarantowanych oraz czy są zgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej
• Organizacja, w szczególności etapy jego realizacji i działania podejmowane w ramach etapów oraz warunki dotyczące personelu, wyposażenia i warunków lokalowych
• Sposób monitorowania i ewaluacji
• Budżet, w tym koszty jednostkowe i całkowite oraz źródła finansowania ©℗
JST musi opracować projekt PPZ według formularza zawartego w rozporządzeniu ministra zdrowia z 22 grudnia 2017 r. w sprawie wzoru programu polityki zdrowotnej, wzoru raportu końcowego z realizacji programu polityki zdrowotnej oraz sposobu sporządzenia projektu programu polityki zdrowotnej i raportu końcowego z realizacji programu polityki zdrowotnej (Dz.U. poz. 2476). Procedurę opracowywania, wdrażania i realizacji programu określa rozdział 4 u.ś.o.z. (art. 48–48d). [schemat]
Schemat ©℗
Etapy wprowadzania
• Opracowanie projektu
• Przekazanie projektu PPZ do zaopiniowania przez prezesa AOTMiT. Ma on dwa miesiące na wydanie opinii
• Podjęcie uchwały w sprawie PPZ przez radę/sejmik
• Skierowanie wniosku do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o dofinansowanie PPZ realizowanego przez JST w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych innych niż określone w wykazach świadczeń gwarantowanych
• Wybór realizatora PPZ (konkurs ofert)
• JST w terminie trzech miesięcy od dnia zakończenia realizacji PPZ sporządza raport końcowy i przesyła go do AOTMiT oraz udostępnia w Biuletynie Informacji Publicznej urzędu
AB

Popełniane błędy

W 2019 r. prezes AOTMiT wydał 155 opinii. Przeanalizowaliśmy te, które są negatywne. Na tej podstawie można ustalić, jakie główne błędy popełniały JST, opracowując projekty PPZ. I tak np. w kontekście zdefiniowania problemu zdrowotnego organ w opinii do projektu PPZ pn. „Fizjoterapia dla mieszkańców Gminy Kamieńsk” zauważył, że w opisie problemu w sposób zdawkowy przedstawiono charakterystykę niepełnosprawności (opinia nr 111/2019 z 14 sierpnia 2019 r.) [ramka 4]. Przytoczono również informacje dotyczące metod leczenia i rehabilitacji. Zdaniem szefa AOTMiT programy polityki zdrowotnej poświęcone działaniom zapobiegającym wystąpieniu oraz pogłębieniu niepełnosprawności nie są programami o dobrze zdefiniowanym problemie zdrowotnym i ściśle określonej populacji. Zarzucił też gminie, że w treści projektu nie odniesiono się do światowych, krajowych i regionalnych danych epidemiologicznych w tym zakresie.
Ramka 4. Identyfikacja problemu zdrowotnego
Według AOTiMT problem zdrowotny należy zdefiniować w sposób krótki, z kolei dane jednostki chorobowe, których będzie dotyczyć PPZ, powinny być opisane zwięźle. Istotne jest także omówienie sytuacji lokalnej i uzasadnienie, z jakich powodów samorząd chce ukierunkować swe działania akurat na ten, a nie inny problem zdrowotny. Wskazać przy tym należy znaczenie PPZ dla zdrowia społeczności lokalnej, biorąc pod uwagę specyfikę regionu oraz inne istotne aspekty, które mające wpływ na wybór danej problematyki. Z kolei dane epidemiologiczne wskazane w projekcie programu powinny być możliwie jak najbardziej aktualne i koncentrować się przed wszystkim na dostępnych danych lokalnych. Zaleca się odniesienie wspomnianych danych do danych krajowych, biorąc pod uwagę zapadalność/chorobowość i umieralność ze szczególnym uwzględnieniem populacji, której dotyczyć ma dany program. ©℗

Określenie celów

Kolejnym elementem projektu jest określenie celów PPZ. Ta część programów przysparza samorządom sporo problemów. Jak wskazuje AOTMiT („Praktyczne wskazówki dotyczących planowania, wdrażania oraz realizacji programów polityki zdrowotnej”, Warszawa 2016 r., www.aotm.gov.pl, dalej poradnik), w procesie planowania PPZ ważne jest określenie celów głównych oraz szczegółowych (cząstkowych). Każdy PPZ powinien mieć wyraźnie zdefiniowany i precyzyjnie (w odniesieniu do planowanego czasu) wytyczony cel główny, którego osiągnięcie stanowić będzie potwierdzenie skuteczności zaplanowanych i podejmowanych działań.
WAŻNE W trakcie definiowania celów niezbędne jest określenie konkretnych wartości, które będzie można zmierzyć po zakończeniu programu.
Cele cząstkowe natomiast powinny stanowić uzupełnienie celu głównego. Powinny charakteryzować się dużą szczegółowością. Ich osiągnięcie jest elementem warunkującym osiągnięcie celu nadrzędnego.
Błędne sformułowanie celów było m.in. powodem wydania negatywnej opinii do projektu PPZ pn. „Program profilaktyki zaburzeń depresyjnych wśród młodzieży w wieku 16–18 lat z terenu województwa lubelskiego na lata 2020–2025” (opinia nr 141/2019 z 16 września 2019 r.). Szef agencji wskazał, że celem głównym tego programu jest „zapobieganie epizodom depresyjnym u co najmniej sześciu tysięcy uczniów w wieku 16–18 lat z terenu województwa lubelskiego przez przeprowadzenie kompleksowej interwencji edukacyjno-diagnostyczno-psychologicznej w okresie do 2025 roku”. Zdaniem oraganu cel ten wydaje się niemożliwy do zrealizowania z uwagi na to, że główną interwencją programu jest przeprowadzenie badań przesiewowych, która pozwolą jedynie na wykrycie przypadków depresji. Ponadto zaplanowane działania edukacyjne ze względu na ich krótki czas trwania mogą – według szefa agencji – nie przełożyć się na wymierny efekt zdrowotny wśród aż tylu osób.
W omawianym projekcie PPZ sformułowano też pięć celów szczegółowych. Zdaniem opiniującego część z nich nie jest w pełni zgodna z regułą SMART (akronim od ang. Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound), według której cel powinien być sprecyzowany, mierzalny, osiągalny, istotny i zaplanowany w czasie. Na przykład cel 5 („Zmniejszenie negatywnych skutków zaburzeń depresyjnych poprzez indywidualną poradę psychologiczną wśród uczniów w wieku 16–18 lat z terenu województwa lubelskiego w okresie do 2025 roku”) jest sformułowany w sposób zbyt ogólny, co powoduje, że jest w istocie niemierzalny.
Podobnie błędnie został sformułowany cel główny w projekcie PPZ pn. „Program profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i zawodowemu w Gminie Miejskiej Mielec” (opinia nr 128/2019 z 2 września 2019 r.). Tu szef AOTiMT uznał, że cel główny, tj. „zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej umieralności w zdefiniowanej populacji docelowej z powodu chorób sercowo-naczyniowych”, może być niemożliwy do zrealizowania, biorąc pod uwagę zaplanowane interwencje oraz liczebność włączanej populacji. W projekcie PPZ zakładano, że rocznie zostanie przebadanych ok. 450–550 osób, w konsekwencji może to powodować skierowanie do dalszego leczenia tylko ok. 3–4 osób. Błędnie były określone cele szczegółowe, np. cel „Poprawa lipidogramu – głównie cholesterolu LDL w obserwacji rocznej w porównaniu do stanu wyjściowego” został sformułowany w postaci działania, a nie rezultatów, jakie zamierza się osiągnąć w ramach realizacji programu.
Z kolei w projekcie PPZ pn. „Fizjoterapia dla mieszkańców Gminy Kamieńsk” (opinia nr 111/2019 z 14 sierpnia 2019 r.) organ wskazał, że cel główny, tj. „Zwiększenie dostępności mieszkańcom gminy Kamieńsk do zabiegów fizjoterapeutycznych oraz poprawa jakości życia osób niepełnosprawnych poprzez przywracanie im sprawności ruchowej”, jest sformułowany w sposób nieprawidłowy. W istocie składa się on z dwóch odrębnych celów. Ponadto cel w postaci zwiększenia dostępności nie odnosi się do efektu zdrowotnego. Według opiniującego błędnie określono również cele szczegółowe, gdyż sformułowane były one w postaci działań, a nie rezultatów, jakie zamierza się osiągnąć w ramach realizacji programu. Ponadto zostały one sformułowane w postaci uniemożliwiającej obiektywny pomiar ich realizacji.

Mierniki efektywności

Kolejne błędy w projektach PPZ dotyczyły sformułowania mierników efektywności realizowanego programu. W poradniku agencja wyjaśnia, że w trakcie dobierania wskaźnika do określonego celu pomocne mogą się okazać pytania dodatkowe, które pozwalają poprawnie skonstruować kryteria i wskaźniki realizacji stawianego celu, tj. pytania: Co chce się osiągnąć, realizując dany cel? Co powinno się zmienić na skutek realizacji celu? Po czym można poznać, że dany cel został osiągnięty? [ramka 5]
Ramka 5. To pomaga w ocenie
Mierniki efektywności są wskaźnikami umożliwiającymi obiektywną i precyzyjną ocenę stopnia realizacji celów. Mierniki powinny być istotnym odzwierciedleniem zdarzeń lub faktów występujących w danym miejscu/otoczeniu/programie wyrażone w odpowiednich jednostkach miary. Przy formułowaniu mierników efektywności należy pamiętać, aby wartości wskaźników były określane przed i po realizacji programu, ponieważ dopiero uzyskana zmiana w zakresie tych wartości stanowi o wadze osiągniętego efektu programu. Tworzenie mierników powinno zaczynać się od określenia stanu istniejącego, opisania spodziewanego efektu po wdrożeniu interwencji oraz wskazania sposobu pomiaru zmiany. Następnie miernik powinien zostać dopasowany do odpowiedniego celu. ©℗
W poradniku wskazuje się, że tworzenie mierników efektywności może się odbywać w kilku etapach:
  • określenie/opisanie stanu istniejącego;
  • opisanie spodziewanego efektu po wdrożeniu danych interwencji;
  • wskazanie, w jaki sposób możliwy jest pomiar wielkości dokonanej zmiany;
  • wybranie tych wskaźników, które najlepiej odpowiadają postawionym w programie celom.
Analiza opinii wskazuje, że właśnie określenie mierników efektywności stwarza JST największą trudność. I tak w projekcie PPZ pn. „Program zdrowotny na lata 2019–2024 dotyczący szczepień profilaktycznych dzieci zamieszkałych na terenie Gminy Masłów przeciwko bakteriom meningokokowym grupy C” prezes AOTMiT wskazał (opinia nr 100/2019 z 23 lipca 2019 r.), że w projekcie zaproponowano dwa mierniki efektywności w postaci: „liczby zaszczepionych szczepionką meningokokową grupy C w ramach programu – 80 proc. zadeklarowanych w formie pisemnej” oraz „poziomu świadomości zdrowotnej rodziców/opiekunów prawnych oraz dzieci w zakresie potrzeby szczepień przeciw meningokokom – kampania informacyjna zachęcająca do zaszczepienia – wzrost lub spadek zaszczepień w poszczególnych latach programu”. Zdaniem opiniującego wymienione wskaźniki nie odnoszą się do wszystkich celów programu, co uniemożliwia precyzyjne i obiektywne zmierzenie stopni ich realizacji. Prezes zauważył także, że miernik odnoszący się do liczby zaszczepionych nie spełnia funkcji miernika efektywności, jednak może on zostać wykorzystany w ocenie zgłaszalności do programu. Zatem według szefa AOTMiT ten element programu wymaga korekty.
Negatywnie zostały również ocenione mierniki efektywności zawarte w projekcie PPZ pn. „Program polityki zdrowotnej w zakresie rehabilitacji leczniczej – krioterapii mieszkańców Gminy Dębowa Łąka przynależących do samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w Dębowej Łące w 2019 roku” (opinia nr 84/2019 z 26 czerwca 2019 r.). W projekcie przedstawiono cztery mierniki efektywności, przy czym wskaźniki w postaci „liczby osób skierowanych do udziału w programie” oraz „liczby wykonanych zabiegów” mogą być – zdaniem szefa agencji – pomocne w ocenie frekwencji, a nie w ocenie poprawy ogólnej sprawności osób uczestniczących w programie. Natomiast mierniki w postaci „liczby pacjentów deklarujących poprawę zdrowia, sprawności, zmniejszenie odczuwanego bólu po leczeniu” oraz „liczby pacjentów deklarujących utrzymanie stałego stopnia choroby, dolegliwości przed i po zastosowaniu leczenia” są – zdaniem prezesa agencji – przedstawione w sposób zbyt ogólny. Ponadto dodał on, że wskazane wskaźniki nie odnoszą się bezpośrednio do sformułowań zawartych w celach programu, np. siły mięśniowej, zwalczania stanów zapalnych. Nie przytoczono też miernika oraz interwencji odnoszących się do celu szczegółowego związanego ze wzrostem wiedzy oraz poprawy jakości życia.
Zdarzało się, że JST w ogóle pomijała ten element PPZ. Przykładowo w projekcie pn. „Program zapobiegania nadwadze i otyłości wśród dzieci w wieku przedszkolnym pn. «Zdrowy Przedszkolak» na lata 2020–2025” nie przedstawiono żadnych wskaźników odnoszących się bezpośrednio do celów programu.

Określenie docelowej populacji

W tej części PPZ należy przedstawić dokładną charakterystykę populacji docelowej. Istotne jest wskazanie jej wielkości w danym rejonie oraz wskazanie, jaki odsetek tej populacji jest możliwy do włączenia do programu przy posiadanych zasobach oraz przy zachowaniu równego dla wszystkich uczestników dostępu do działań oferowanych w ramach programu. Przy określaniu populacji docelowej należy pamiętać, by odpowiadała ona charakterowi zaplanowanych interwencji (inaczej wygląda dobór populacji do programów zakładających np. szczepienia, inaczej zaś do badań przesiewowych). W tym celu agencja zaleca dobór uczestników o dostępne dowody naukowe. Należy pamiętać, że im większa populacja będzie włączona do programu (oczywiście dobrana w sposób prawidłowy), tym większe są możliwości uzyskania widocznych efektów zdrowotnych w danym zakresie. Ma to szczególne znaczenie przy wdrażaniu np. programów szczepionkowych lub dukacyjnych, w których kluczowe znaczenie odgrywa efekt populacyjny.
WAŻNE Wybór uczestników do programu powinien opierać się na jasnych i przejrzystych dla wszystkich (ustalone przed wdrożeniem programu) kryteriach kwalifikacji. Powinny one stanowić opis poszczególnych cech charakterystycznych dla danej populacji.
W tej części programów zdarzały się jednak niespójności w zapisach. Na przykład w projekcie PPZ pn. „Program zapobiegania nadwadze i otyłości wśród dzieci w wieku przedszkolnym – «Zdrowy Przedszkolak» na lata 2020–2025” (opinia nr 82/2019 z 19 czerwca 2019 r.) liczebność populacji docelowej została oszacowana na 900 osób rocznie. W projekcie założono, że ok. 70 proc. dzieci uczęszcza do przedszkola, w związku z tym zakłada się udział w programie ok. 600 dzieci rocznie. Jednocześnie wskazano, że łączna populacja w 6-letnim okresie trwania programu wyniesie 2150 (co daje 359 osób rocznie).
Nieścisłości znalazły się także w innym projekcie PPZ (pn. „Program badań postawy ciała i równowagi statycznej dzieci szkół podstawowych gminy Trzebownisko”, opinia nr 124/2019 z 22 sierpnia 2019 r.). Zgodnie z jego treścią zamierza się objąć ok. 2586 dzieci, co w założeniach projektu stanowi 100 proc. populacji docelowej. W projekcie zaznaczono, że badana populacja uczniów podzielona zostanie na grupy ze względu na wiek oraz płeć. Jednakże biorąc pod uwagę oszacowany koszt całkowity oraz koszty jednostkowe, niemożliwe będzie objęcie badaniami całej populacji docelowej, a jedynie ok. 333 osoby (12,9 proc. dzieci w wieku 6–15 lat z terenu gminy).
Negatywna ocena organu może być następstwem zaadresowania PPZ do zbyt małej liczbowo populacji. Tak było w przypadku PPZ pn. „Program prewencji pierwotnej chorób układu sercowo-naczyniowego. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i zawodowemu w mieście Katowice na lata 2019–2020” (opinia nr 96/2019 z 9 lipca 2019 r.). Prezes AOTiMT wprost stwierdził, że negatywna opinia przede wszystkim związana jest z prawdopodobnie niewielkim efektem populacyjnym, który zostanie osiągnięty poprzez podejmowane interwencje w ramach programu. Należy wskazać, że do programu zaplanowano włączyć jedynie 300 osób, co zdaniem oceniającego jest liczbą znacznie mniejszą niż liczba osób kwalifikujących się do programu. Włączenie tak niskiej liczby osób do programu nie wpłynie na efekt populacyjny, co powinno być jednym z najważniejszych celów programu polityki zdrowotnej.

Monitorowanie i ewaluacja

Błędne zapisy często znajdują się także w części projektu programu dotyczącej jego monitorowania i ewaluacji. [ramka 6]
Ramka 6. Definicja pojęć
Monitorowanie jest procesem zbierania danych o realizacji PPZ i służy kontrolowaniu jego przebiegu i postępów. Proces ten uzasadnia modyfikacje, które wspierają realizację celów programu. Ewaluacja natomiast jest analizą danych z PPZ, realizowaną w celu oceny efektów prowadzonych działań. Powinna się opierać na porównaniu stanu sprzed wprowadzenia działań w ramach programu ze stanem po jego zakończeniu. Dopiero uzyskana zmiana w zakresie tych wartości i jej wielkość stanowi o wadze uzyskanego efektu programu. W zakresie ewaluacji należy ustosunkować się do efektów zdrowotnych uzyskanych i utrzymujących się po zakończeniu PPZ, m.in. na podstawie wcześniej określonych mierników efektywności odpowiadających celom programu. ©℗
Prezes agencji w odniesieniu do PPZ pn. „Program profilaktyki zaburzeń depresyjnych wśród młodzieży w wieku 16–18 lat z terenu województwa lubelskiego na lata 2020–2025” (opinia nr 141/2019 z 16 września 2019 r.) wskazał, że ocena efektywności programu nie została sformułowana w sposób właściwy. W projekcie wskazano, że dokonana zostanie analiza liczby odbiorców działań edukacyjnych i diagnostycznych oraz uczestników indywidualnej porady psychologicznej, a także analiza ankiet satysfakcji. Zdaniem oceniającego wszystkie te elementy nie są adekwatnymi narzędziami do pomiaru efektów programu (odnoszą się bardziej do oceny jakości lub zgłaszalności do programu). Ponadto zauważył on, że sama liczba spotkań czy liczba osób w nich uczestniczących nie wpływa bezpośrednio na przyswojenie informacji. Dopiero dzięki sprawdzeniu wiedzy przed i po udziale w programie, np. za pomocą ankiety, możliwe będzie obiektywne i precyzyjne zmierzenie stopnia przyrostu wiedzy. W projekcie programu zaznaczono, że „trwałe obniżenie wskaźnika rozpoznań depresji może być trudne do wykazania w tak krótkim czasie. Przewiduje się, iż trend będzie miał charakter długofalowy”. Zdaniem oceniającego, biorąc pod uwagę charakter prowadzonych interwencji, można spodziewać się nie spadku, a wzrostu liczby rozpoznań depresji po przeprowadzeniu badań przesiewowych.
WAŻNE Wyniki monitorowania i ewaluacji stanowią istotną część raportu końcowego z realizacji programu polityki zdrowotnej, dlatego ważne jest prawidłowe opracowanie tych elementów programu.

Zaplanowane interwencje

Istotne jest, aby w PPZ w jasny i szczegółowy przedstawić opis poszczególnych interwencji. Muszą one być działaniami o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie lub stanowić aktualną praktykę lekarską. Zaleca się przedstawienie dowodów naukowych i/lub rekomendacji, wytycznych, opinii ekspertów wskazujących na zasadność prowadzenia danych działań w określonej populacji. Zaplanowane działania muszą odpowiadać celom programu, tzn. ich odpowiednie przeprowadzenie powinno umożliwiać realizację celów. Interwencje muszą być także dostosowane do potrzeb populacji docelowej. Sposób udzielania świadczeń w ramach programu powinien być jasno przedstawiony. Należy dokładnie określić zakres wykonywanych usług, a jeżeli są to usługi cykliczne, to także ich częstość oraz czas trwania.
Odnośnie tej części projektu PPZ prezes agencji (w opinii nr 56/2019 z 18 maja 2019 r., dot. PZZ pn. „Profilaktyka w zakresie zdrowego odżywiania się oraz wczesnego wykrywania nadwagi i otyłości wśród młodzieży ze szkół ponadgimnazjalnych w powiecie dzierżoniowskim na lata 2019–2022”) stwierdził, że w programie przekazanym do zaopiniowania nie została przestawiona jasna ścieżka postępowania z pacjentami, u których wykryta zostanie nadwaga lub otyłość. Według opiniującego istotne jest, aby program w sposób kompleksowy obejmował działaniami zarówno osoby o prawidłowej masie ciała, jak i dzieci z nadwaga lub otyłością, uwzględniając przy tym zalecane interwencje zróżnicowane względem uczestników programu (np. odpowiednio dostosowana dieta i aktywność fizyczną dla osób z nadwagą oraz inne zalecenia dla osób z wagą prawidłową).
Prezes i negatywnie ocenił również PPZ pn. „Program profilaktyki chorób układu krążenia dla mieszkańców powiatu zawierciańskiego w wieku 40+ na lata 2020–2022” (opinia nr 120/2019 z 14 sierpnia 2019 r.). Zarzucił on JST, że projekt został przygotowany w sposób nieprecyzyjny i zawiera wiele niedociągnięć, które uniemożliwiają wydanie pozytywnej opinii. Największe zastrzeżenia dotyczyły zaplanowanych interwencji Program edukacyjny opisano w sposób zbyt ogólny. Ponadto w ramach porady pielęgniarskiej wraz z badaniem przesiewowym zaplanowano wykonanie badań biochemicznych, nie wskazując ich zakresu. Według opiniującego uzupełnienia wymagają również kryteria kwalifikacji do programu – w zakresie uwzględnienia czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Dalej wskazał, że w ramach programu nie zaplanowano ścieżki terapeutycznej w przypadku zdiagnozowania chorób układu sercowo-naczyniowego. Uczestnicy programu po zakończeniu korzystania ze świadczeń nie otrzymają dalszych zaleceń co do postępowania, jak również nie zostaną poinformowani, gdzie zgłosić się z postawioną diagnozą. Tym samym program – zdaniem prezesa agencji – nie gwarantuje kompleksowej opieki i poza zwiększoną wykrywalnością chorób nie wpłynie na poprawę sytuacji zdrowotnej w regionie. Co więcej, w ocenie organu takie postępowanie może zwiększyć ryzyko dłuższego oczekiwania do specjalisty, jak również może wydłużyć czas od diagnozy do rozpoczęcia leczenia. ©℗
Najczęstsza tematyka programów
• Profilaktyka chorób zakaźnych (są to głównie szczepienia, przede wszystkim HPV i grypa)
• Przeciwdziałanie wadom postawy, niepełnosprawności ruchowej i osteoporozie
• Profilaktyka i wczesne wykrywanie chorób nowotworowych
• Wsparcie matek, dzieci i rodzin
• Promocja zdrowego odżywiania oraz przeciwdziałanie nadwadze, otyłości i chorobom układu krążenia
• Rehabilitacja lecznicza
• Leczenie niepłodności ©℗
Nadzór merytoryczny nad dodatkiem specjalnym: Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
DGP