Do otrzymania pierwszego świadczenia trzeba wykazać uszczerbek na zdrowiu, a drugiego – niezdolność do pracy. Stany te mogą, ale nie muszą występować jednocześnie.
Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 4 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa) ubezpieczonemu przysługuje jednorazowe odszkodowanie, jeśli doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Zatem pracownik otrzyma odszkodowanie tylko w sytuacji, gdy wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Aby jednak uzyskać to odszkodowanie, konieczne jest przeprowadzenie postępowania powypadkowego u pracodawcy, następnie w ZUS, a niekiedy także i przed sądem. Definicję wypadku przy pracy określa art. 3 ust. 1 ustawy.
Do uzyskania jednorazowego odszkodowania konieczne jest stwierdzenie uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego. Dokonuje tego lekarz orzecznik lub komisja lekarska ZUS. Przy czym przez stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Z kolei za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej).
Ograniczona moc wiążąca
Innego rodzaju świadczeniem jest jednak renta z tytułu niezdolności do pracy wypłacana z ubezpieczenia rentowego, nie zaś wypadkowego jak jednorazowe odszkodowanie. Pracownik, który uległ wypadkowi w czasie pracy i z tego powodu otrzymał jednorazowe odszkodowanie, może nie uzyskać renty z tytułu niezdolności do pracy, jeśli wskutek tego wypadku nie stał się niezdolny do pracy. Uzyskanie przez pracownika jednorazowego odszkodowania nie przesądza bowiem o powstaniu niezdolności do pracy wskutek tego wypadku. Wynika to z tego, że pogorszenie stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy nie od razu i nie zawsze powoduje niezdolność do pracy. Powstanie uszczerbku na zdrowiu, jako skutek wypadku przy pracy, nie jest więc równoznaczne z niezdolnością do pracy w rozumieniu art. 12 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Orzeczenie o jednorazowym odszkodowaniu za uszczerbek na zdrowiu ma moc wiążącą jedynie w zakresie tego rozstrzygnięcia i w żadnej mierze nie przesądza o niezdolności do pracy będącej skutkiem wypadku (art. 366 kodeksu postępowania cywilnego). Uszczerbek na zdrowiu i niezdolność do pracy są to bowiem różne szkody podlegające odrębnej ochronie ubezpieczeniowej. Tak też podnosił Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z 8 stycznia 2008 r., sygn. akt I UK 193/07, stwierdzając ponadto, że o niezdolności do pracy nie przesądza orzeczenie o jednorazowym odszkodowaniu za uszczerbek na zdrowiu powstały wskutek wypadku przy pracy, gdyż ma ono moc wiążącą jedynie w tym zakresie.
Wyłączenie prawa
Sam uszczerbek na zdrowiu nie wystarczy, aby pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy, uzyskał jednorazowe odszkodowanie. Nie otrzyma go, jeśli do wypadku doszło wyłącznie wskutek naruszenia przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, które nastąpiło umyślnie lub z powodu jego rażącego niedbalstwa. Wynika to wprost z art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej, w myśl którego świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
Pracownik nie uzyska jednorazowego odszkodowania także wówczas, gdy będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Wskazuje na to art. 21 ust. 2 ustawy wypadkowej. W tym przypadku do pozbawienia pracownika prawa do odszkodowania nie jest konieczne, aby do wypadku doszło wyłącznie z winy pracownika. Wystarczy, jeśli będąc nietrzeźwy lub odurzony, w znaczący sposób przyczynił się do zaistnienia wypadku. Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, pracodawca ma obowiązek skierować pracownika na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Pracownik jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że pracownik udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.
Co jest uznawane za wypadek przy pracy
Przyjmuje się, że pracownik doznał wypadku przy pracy wtedy, gdy doszło do nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną powodującą uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, tj.:
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. ©℗
Podstawa prawna
Art. 6 ust. 1 pkt 4 i art. 21 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205).
Art. 12 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1270 ze zm.).
Art. 366 ustawy z 17 listopada 1964 r. ‒ Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1460 ze zm.).
