Na poziomie procedur publiczne placówki, mimo wzrostu finansowania, są wciąż nierentowne. Propozycje resortu zdrowia, m.in. w zakresie sieci szpitali i ich rocznego budżetowania, niekoniecznie poprawią sytuację.
Na poziomie procedur szpitale wygenerowały stratę 5,5 proc. w 2015 r. – wynika z nowego raportu firmy Magellan. Po raz kolejny przeanalizowała ona wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Raport dotyczy tylko szpitali samorządowych, klinicznych oraz resortowych.
Do tego, by placówki się bilansowały, brakuje ok. 2 mld zł. Mimo to, dzięki m.in. restrukturyzacjom, odliczeniom kosztów amortyzacji i ograniczaniu nadwykonań (czyli świadczeń realizowanych ponad wartość umowy z NFZ), rok 2015 był dla placówek dość stabilny. Jak poinformował Zbigniew Wiatr, dyrektor ds. rozwoju w Magellanie, w minionym roku 63 proc. osiągnęło dodatni wynik netto. Ale średnia rentowność procedur szpitali znacząco się obniżyła i jednostki w słabszej kondycji finansowej generują coraz większe straty na procedurach, pogarszając wyniki całego sektora. – W 2015 r. dynamika wzrostu nakładów na szpitale wyniosła 7,3 proc., ale nie przyniosło to poprawy wyników, mimo deflacji w gospodarce. Presja płacowa, potrzeby inwestycyjne, inflacja medyczna skonsumowały ten wzrost – tłumaczy Zbigniew Wiatr. Przy tym według analityków Magellana w kolejnych latach wzrost nakładów na leczenie szpitalne może być podobnie wysoki i wynosić ok. 7 proc., ale tempo wzrostu kosztów będzie nadal im towarzyszyć. – W 2016 i 2017 r. nie należy się spodziewać poprawy kondycji finansowej szpitali.
– Realna poprawa ich sytuacji finansowej może się pojawić po 2018 r., po reformie ochrony zdrowia – uważa przedstawiciel Magellana.
Wzrost nakładów i kosztów
Faktycznie resort zdrowia planuje szereg zmian w finansowaniu szpitali i ogólnie całej ochrony zdrowia, choć jaki będzie to miało wpływ na placówki – tego do końca nie wiadomo. A to dlatego, że część zmian się wzajemnie znosi pod względem finansowym, a do innych brakuje jeszcze rozporządzeń.
I tak zapowiadane w rządowym dokumencie „Narodowa Służba Zdrowia” podniesienie publicznych nakładów na ochronę zdrowia to wiadomość bardzo dobra. Jednak wzrost będzie powolny i nie aż tak wysoki – biorąc pod uwagę, ile wydają na zdrowie inne państwa z naszego regionu. Reforma zakłada, że nakłady będą się zwiększały sukcesywnie – do 2025 r. mają osiągnąć 6 proc. PKB (z obecnych ok. 4,5 proc.).
Równocześnie placówki będą musiały część z tych pieniędzy przeznaczyć na wynagrodzenia w związku z planowanym wprowadzeniem płac minimalnych. Koszt podniesienia najniższych uposażeń ma w ciągu pięciu lat pochłonąć blisko 7 mld zł, ale można się spodziewać, że gdy podwyżki dostaną najgorzej zarabiający, to zmieni się też siatka zarobków innych pracowników. Ponadto w nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym przewiduje się zatrudnianie ratowników, pielęgniarek systemu oraz dyspozytorów wyłącznie na etatach, co może też podnieść koszty części szpitali.
Planowane jest też stworzenie sieci szpitali, która ma dać placówkom się w niej znajdującym poczucie bezpieczeństwa (będą mieć stały budżet zamiast rozliczanych osobno świadczeń, a do sieci trafią na cztery lata). W zamian będą musiały leczyć potrzebujących w tej kwocie, bez możliwości ubiegania się o np. nadwykonania, gdy chorych będzie więcej.
W sieci
Zmiany w zakresie finansowania szpitali, ale też stopniowego wprowadzania osobnego systemu płac minimalnych w ochronie zdrowia (i podniesienia najniższych z nich) mają wchodzić w życie już w połowie przyszłego roku. – Jeżeli chodzi o tzw. sieć szpitali, jesteśmy już po konsultacjach publicznych. Plan jest taki, aby najbliższe kontraktowanie, które ma nastąpić w połowie 2017 r., odbywało się w myśl tego rozwiązania – mówił w zeszłym tygodniu w Sejmie minister Konstanty Radziwiłł. Propozycje zmian znajdują się w projekcie nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
Zgodnie z tymi rozwiązaniami większość ze szpitali mających wiele oddziałów ma trafić do sieci. To do nich przeznaczono by ok. 80 proc. budżetu na szpitalnictwo. Kto nie znajdzie się w sieci z całością działalności, będzie walczyć o pozostałe ok. 20 proc. Czyli np. jeśli szpital powiatowy ma sześć oddziałów, a tylko cztery będą w sieci, to pozostałym dwóm grozi likwidacja, jeśli nie będą w stanie wygrać z placówkami prywatnymi i innymi publicznymi. – Szpitale zakwalifikowane jako placówki pierwszego stopnia często dysponują sprawnie działającymi oddziałami specjalistycznymi. Ponieważ świadczenia specjalistyczne ma zabezpieczać w ramach sieci szpital II i III stopnia, kontrakt do podziału między inne placówki może być bardzo ograniczony – wyjaśnia Marek Wójcik, ekspert Związku Powiatów Polskich.
Piotr Najbuk z Kancelarii Domański, Zakrzewski, Palinka zwraca uwagę, że propozycja wprowadzenia systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (tak oficjalnie nazywa się planowana sieć) jest niekompletna – nie określa precyzyjnie sposobu finansowania świadczeń w ramach nowej formy funkcjonowania sieci szpitali. W uzasadnieniu ustawy oraz ocenie skutków regulacji wskazano jedynie, że planowane jest odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w formie ryczałtu obejmującego całość opieki w danym okresie. – Nieuwzględnienie w treści projektu tak istotnego aspektu wprowadzenia sieci szpitali, jak finansowanie świadczeń, przyczynia się do niepewności świadczeniodawców co do tego, czy będą w stanie sfinansować je na odpowiednio wysokim poziomie jakościowym – podkreśla Najbuk. Nie przedstawiono również projektu rozporządzenia, do którego odsyła delegacja ustawowa w projekcie nowelizacji ustawy o świadczeniach i które powinno precyzować sposoby rozliczania świadczeń po wprowadzeniu sieci szpitali. – By móc w pełni ocenić skutki wdrożenia nowego systemu, konieczne jest precyzyjne określenie finansowania sieci szpitali i planowanych metod rozliczeń z nimi – wyjaśnia mecenas.
Zmiany, ale bez pieniędzy
To, co może też martwić, to fakt, że po raz kolejny zdrowie ma być reformowane bezkosztowo. Resort finansów wymaga bowiem, by wpływ na budżet państwa był co najmniej neutralny. Także w ocenie skutków regulacji wskazano, że wprowadzenie sieci szpitali nie będzie wymagało dodatkowego finansowania – będzie realizowane w ramach istniejących środków. – Oznacza to, że problem niedostatecznego finansowania świadczeń w systemie w dalszym ciągu pozostaje nierozwiązany. Co istotne, może się również okazać, że proponowany ryczałt szpitalny może doprowadzić do sytuacji, w której podmioty lecznicze będą musiały realizować świadczenia bez uzyskania dodatkowych środków w ramach nadwykonań, co może doprowadzić do pogorszenia ich sytuacji finansowej – mówi Najbuk.
Dokładnie te same obawy mają samorządowcy i szefowie placówek. I obawiają się, że to lokalne władze będą musiały łatać finanse szpitali (co zresztą i teraz ma już miejsce).
– Proponowane w ramach sieci szpitali zmiany powinny być analizowane łącznie z przyjętymi niedawno zmianami w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które umożliwiają finansowanie przez JST świadczeń gwarantowanych. Może się więc okazać, że ciężar finansowania świadczeń gwarantowanych może zostać przeniesiony na samorządy – mówi Najbuk. Te jednak na razie przed tym zadaniem się bronią. Z kilkudziesięciu, które prosiliśmy o informację, żaden nie zaczął kupować świadczeń i niemal wszystkie deklarowały, że nie będą tego robić w przyszłości.
Tłumaczyły się brakiem pieniędzy, kadr do zawierania i nadzorowania umów, a także tym, że płacenie za świadczenia to zadanie NFZ.