NFZ bez ustawy transgranicznej może odmówić zwrotu wydatków na zagraniczne leczenie. Pacjenci mają prawo dochodzić odzyskania poniesionych kosztów w sądach. Chorzy nie otrzymają zwrotu wszystkich środków wydanych na pokrycie terapii w innych krajach.
Jutro na terenie całej Unii Europejskiej zacznie obowiązywać dyrektywa transgraniczna. Zakłada ona, że pacjenci będą mogli swobodnie leczyć się na terenie UE. Mogą podjąć terapię w dowolnie wybranej placówce medycznej, a po powrocie do kraju otrzymają zwrot poniesionych kosztów, ale według stawek, które obowiązują w ich państwie. Już wiadomo, że Polska nie zdąży do tej daty przyjąć przepisów implementujących dyrektywę. Nie została wydana ustawa przenosząca na grunt polskiego prawa unijną regulację. Wejdzie ona w życie dopiero w przyszłym roku. To nie oznacza, że do tego czasu polscy pacjenci za granicą mogą leczyć się tylko na własny koszt. Sprawą otwartą pozostaje to, na jakich zasadach ma się to odbywać. Tak uważa część pracowników.
Odmienne stanowisko prezentują Ministerstwo Zdrowia i NFZ.
Resort zdrowia twierdzi, że w związku z brakiem ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną polscy pacjenci, którzy podejmą leczenie bez zgody NFZ, będą robić to na własną rękę. Muszą liczyć się z tym, że nie odzyskają pieniędzy wyłożonych na terapię. Natomiast prawnicy wskazują, że dyrektywa, nawet niewdrożona, ma skutki prawne i pacjenci mogą się na nią powoływać przed polskimi sądami.

Według stawek NFZ

Otwarcie medycznych granic odbywa się na podstawie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U. UE L 88/45). Ministerstwo Zdrowia przygotowało projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i innych ustaw, który implementuje przepisy tej unijnej regulacji. Zgodnie z propozycjami pacjent podlegający polskiemu systemowi ubezpieczenia zdrowotnego będzie mógł otrzymać zwrot poniesionych kosztów usług medycznych uzyskanych w innym państwie członkowskim według stawek stosowanych przez NFZ.
Zasadniczo ma się to odbywać bez potrzeby występowania o uzyskanie uprzedniej zgody funduszu, pod warunkiem jednak że dana procedura medyczna znajduje się w polskim koszyku świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, że fundusz nie zwróci choremu pieniędzy za leki, których nie ma na polskiej liście refundacyjnej, czy za zabieg, którego nie wykonuje się w polskich szpitalach. Przed skorzystaniem ze świadczenia pacjent będzie musiał uzyskać odpowiednie skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, czyli takiego, który ma zawartą umowę z NFZ.
W przypadku niektórych świadczeń będzie wymagana zgoda funduszu. Zostaną one wskazane w rozporządzeniu ministra zdrowia. Ten określi w nim również przypadki, w których NFZ będzie mógł odmówić zgody na opłacenie leczenia za granicą. Jedną z przesłanek odmowy ma być możliwość uzyskania przez pacjenta w Polsce danego świadczenia w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania. Ustali go minister zdrowia w rozporządzeniu.

Tylko część wydatków

Pacjent otrzyma od NFZ zwrot należnej mu kwoty na podstawie rachunku za leczenie odbyte za granicą. W tym celu będzie musiał złożyć stosowny wniosek do właściwego ze względu na jego miejsce zamieszkania oddziału wojewódzkiego funduszu. Podstawą do uzyskania zwrotu będzie decyzja administracyjna dyrektora oddziału.
Jego wysokość będzie odpowiadać co do zasady:
- kwocie dofinansowania danego świadczenia stosowanej w rozliczeniach pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami,
- w przypadku świadczeń wysokospecjalistycznych – kwocie finansowania z budżetu państwa,
- w przypadku refundacji leków – kwocie refundacji, którą otrzymuje apteka
Problemem jest jednak to, że Ministerstwo Zdrowia nie przewiduje opublikowania cennika świadczeń gwarantowanych, który pozwoliłby zainteresowanemu ustalić jeszcze przed wyjazdem za granicę, na jaki zwrot może liczyć. Stawki, jakie NFZ płaci świadczeniodawcom, różnią się regionalnie. O tym, jaka będzie rzeczywista kwota zwrotu, pacjent dowie się dopiero wówczas, gdy ją otrzyma.
Przedłożenie funduszowi rachunku za zagraniczne leczenie nie będzie się wiązało z automatycznym uzyskaniem pieniędzy od funduszu. Corocznie ma być ustalana maksymalna kwota wydatków na ten cel. Po jej przekroczeniu NFZ będzie zawieszać wypłatę do końca danego roku. Zostanie wznowiona dopiero w kolejnym. Pierwszeństwo będą miały wnioski tych pacjentów, którzy nie otrzymali zwrotu w poprzednim roku.

Nadal potrzebna zgoda

NFZ podkreśla, że do czasu implementacji dyrektywy obowiązuje dotychczasowy stan prawny, tzn. przepisy o koordynacji. To oznacza, że pacjent, chcąc uzyskać dofinansowanie od funduszu, w każdym przypadku przed wyjazdem na zagraniczne leczenie musi uzyskać jego zgodę. Wydaje ją prezes NFZ za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta. Zaświadczeniem uprawniającym do podjęcia leczenia za granicą jest formularz E112. Potwierdza on zobowiązanie funduszu do pokrycia kosztów takiej terapii. Wniosek o zgodę na zagraniczne leczenie wypełnia oprócz samego zainteresowanego lekarz specjalista z danej dziedziny medycyny posiadający tytuł naukowy profesora lub doktora habilitowanego.
Wniosek wraz z tłumaczeniem oraz kopiami dokumentacji medycznej składa się do oddziału NFZ, gdzie podlega weryfikacji. Jeżeli nie ma przeszkód formalnych, tłumaczenie jest przesyłane wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej w celu uzgodnienia kosztów leczenia, a dokumentacja medyczna jest opiniowana przez konsultanta wojewódzkiego, właściwego w dziedzinie medycyny, której wniosek dotyczy.
Następnie oddział NFZ przekazuje całość dokumentacji prezesowi NFZ, który na jej podstawie wydaje decyzję. Wniosek musi być zasadny, tzn. musi potwierdzać konieczność niezwłocznego przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych za granicą, zawierać opis aktualnego stanu zdrowia pacjenta oraz prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby. Powinien być w nim wskazany także czas oczekiwania na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych w kraju. Ponadto lekarz powinien wskazać we wniosku placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium jednego z państw UE, do której proponuje skierować ubezpieczonego na leczenie lub badania diagnostyczne, i uzasadnić jej wybór.
Leczenie planowe na podstawie zgody NFZ odbywa się na zasadach obowiązujących w danym kraju. Pacjent ponosi więc takie same koszty, jakby był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w państwie członkowskim UE. Ponieważ w niektórych krajach Unii obowiązuje współpłacenie (np. chory ponosi koszty opłat hotelowych), tych wydatków NFZ mu nie zrefunduje.

EKUZ bez zmian

Po 25 października nie zmienią się zasady korzystania z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Uprawnia ona do zwrotu kosztów leczenia za granicą w przypadkach nagłych (np. zawał, uraz na stoku narciarskim), wymagających natychmiastowego skorzystania z pomocy medycznej. EKUZ gwarantuje, że zostanie ona udzielona posiadaczowi karty na takich samych zasadach, jak obywatelom danego kraju. Aby odzyskać pieniądze za leczenie, po powrocie do kraju trzeba złożyć odpowiedni wniosek w oddziale wojewódzkim NFZ. Należy do niego dołączyć oryginały faktur i rachunków oraz dowód zapłaty. Wysokość zwrotu kosztów jest ustalana według stawek obowiązujących w danym państwie.

Kiedy można wymagać zgody na leczenie w UE

Zgodnie z dyrektywą transgraniczną ubezpieczyciel może uzależnić od wydania zgody zwrot środków poniesionych na leczenie za granicą w następujących przypadkach:

● świadczenie zdrowotne wymaga pobytu pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc,

● świadczenie zdrowotne wymaga użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej,

● usługa medyczna obejmuje leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta,

● możliwość skorzystania ze świadczenia budzi wątpliwości ze względu na jego jakość lub bezpieczeństwo pacjenta.

Chorzy będą mogli ubiegać się o zwrot kosztów tylko tych świadczeń transgranicznych, które są opłacane w Polsce przez NFZ

Podstawa prawna

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L 166 z 30 kwietnia 2004 r.). Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 (Dz.Urz. UE L 284 z 30 października 2009 r.).

Rozporządzenie ministra zdrowia z 27 grudnia 2007 roku w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. nr 249, poz. 1867 z późn. zm.).

Zarządzenie nr 83/2010/DSS prezesa NFZ z 21 grudnia 2010 r. w sprawie okresu ważności EKUZ wydawanej na pobyt czasowy w związku z wyjazdem turystycznym oraz w procedurze wydawania EKUZ nr 2005/03/BWM/EKUZ/5.0, obowiązującej od 1 stycznia 2011 r.

Zwrot kosztów na drodze sądowej

Czy resort zdrowia ma rację, mówiąc, że dopóki nie wejdzie w życie ustawa transgraniczna, polscy chorzy nie mogą korzystać z dyrektywy transgranicznej?

Resort nie ma racji. W przypadku gdy dyrektywa nie zostanie implementowana przez państwo członkowskie na czas, te jej przepisy, które są wystarczająco jasne i bezwarunkowe, mają bezpośredni skutek. A więc pacjenci mogą się na nie powoływać przed organami publicznymi – to jest np. przed NFZ czy polskimi sądami. Zasady zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych uzyskanych przez pacjenta za granicą są w moim przekonaniu wystarczająco jasne – jeśli świadczenie jest gwarantowane w kraju ubezpieczenia, pacjent może jechać za granicę, aby takie świadczenie uzyskać – a potem ubezpieczyciel krajowy musi mu zwrócić koszt taki, jaki by poniósł, gdyby pacjent został w kraju. Przepisy te są więc bezpośrednio skuteczne dla pacjentów, którzy znajdą się w takiej sytuacji.

Czy dyrektywa znacząco zmienia dotychczasowy stan prawny?

Dyrektywa kodyfikuje tylko orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości wydane na podstawie swobody przepływu usług (a więc nie tworzy nowych uprawnień). To orzecznictwo i swobody istnieją już teraz i pacjenci mogą opierać się na nich, dochodząc zwrotu kosztów od NFZ.

Czy będą musieli dochodzić ich na drodze sądowej?

W praktyce, biorąc pod uwagę stanowisko MZ i NFZ, można niestety przewidywać, że decyzja NFZ co do zwrotu kosztów poniesionych przed implementacją dyrektywy będzie odmowna. Droga do odzyskania kosztów świadczeń transgranicznych będzie więc wieść przez polskie sądy.