Wywód marszałka Sejmu w odpowiedzi na wniosek Naczelnej Rady Lekarskiej o uznanie przepisów dotyczących klauzuli sumienia za niekonstytucyjne opiera się na prymitywnym schemacie: regulacja jest przydatna, bo jest, a jest, bo jest przydatna
W pierwszych dniach lutego, niejako w tle innych spraw, marszałek Sejmu w imieniu izby ustosunkował się do wniosku Naczelnej Rady Lekarskiej o stwierdzenie przez Trybunał Konstytucyjny niezgodności zapisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, dotyczących tzw. klauzuli sumienia, z konstytucją i Międzynarodowym Paktem Praw Obywatelskich i Politycznych. Stanowisko to ująć można lapidarnym zwrotem: jest dobrze, a w zasadzie, to lepiej być nie może. Wszystkie sformułowane przez NRL zarzuty są bezzasadne, zaś sumienia lekarzy, nawet tych najbardziej konserwatywnych, należycie zabezpieczone. Lekarz w każdym przypadku ma czynić to, do czego ustawa go zobowiązuje, np. wskazywać innego lekarza lub podmiot leczniczy, w którym nieakceptowane przez niego ze względów moralnych świadczenie pacjent uzyska. Nie może jednocześnie odczuwać z tego powodu choćby najmniejszych ukłuć sumienia. Jak w ślad za Komitetem Bioetyki przy prezydium PAN, stwierdził bowiem marszałek: „Z perspektywy lekarza, na którym ciąży obowiązek informacyjny, informacja jest aksjologicznie neutralna, a jej wykorzystanie dla sumienia lekarskiego ambiwalentne”.

O co tyle hałasu?

Aby właściwie zrozumieć wagę problemu, a także stanowisko konstytucyjnego reprezentanta Sejmu i jego możliwe implikacje, należy przede wszystkim zdać sobie sprawę z istoty klauzuli sumienia. Klauzula sumienia, wbrew wizji, którą zdaje się lansować część mediów, nie jest instrumentem mającym przede wszystkim służyć ultranawiedzonym katolikom usiłującym uczynić świat „na obraz i podobieństwo swojego widzimisię”. Przeciwnie, klauzula sumienia ma temu zapobiegać.
Wracając więc do tego, co powinno być oczywiste, podkreślić należy, że warunkiem koniecznym istnienia społeczeństwa demokratycznego i państwa prawa jest zagwarantowanie i zabezpieczenie wolności myśli, sumienia i wyznania każdego obywatela. Bez istnienia tych wolności autonomia podmiotów w sferze publicznej, a w skrajnych sytuacjach także w sferze prywatnej, byłaby czystą fikcją. W państwie prawa każdy człowiek ma i musi mieć prawo do wyboru celów, które pragnie realizować, modelu życia, który chce urzeczywistnić, systemu wartości, wedle którego będzie oceniać otaczający świat i dokonywać wyborów, a nawet określania tego, co dobre, a co złe – oczywiście tak długo, jak długo wybory te nie naruszają systemu wartości rzeczonego państwa prawa. Każdy człowiek ma również prawo do uzewnętrzniania swoich przekonań, dawania świadectwa swojej wierze, wyrażania opinii i ocen, a także odstępowania od działań sprzecznych z uznawanym systemem wartości, czyli to, co nazywamy właśnie klauzulą sumienia. Arbitralne ograniczenie tej autonomii w istocie stanowiłoby zamach zarówno na jednostkę i przysługującą jej godność, jak i na państwo prawa.
Oczywiste również jest, że wolność jednej osoby (o ile nie trafiła na bezludną wyspę) może wchodzić w konflikt z wolnością innej osoby. Tak, zdaniem niektórych, ma być właśnie w przypadku lekarskiej klauzuli sumienia, gdzie wolność sumienia lekarza ogranicza prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych i vice versa. Konsekwentnie konieczne okazać się może wprowadzenie regulacji prawnych, które złagodzą powstające konflikty, ewentualnie wskażą mechanizmy ich rozwiązywania. To zaś wiązać się będzie z oceną ścierających się wartości oraz interesów i ponad wszelką wątpliwość ostateczny rachunek nie zawsze będzie z korzyścią dla wolności sumienia. W innym wypadku bardzo szybko doszłoby do swoistej hipertrofii wolności sumienia i w konsekwencji paraliżu państwa.

Ograniczać, ale jak?

W praktyce stosowania prawa, w szczególności międzynarodowego prawa praw człowieka, przyjęto powszechnie zasadę, zgodnie z którą państwo może ograniczyć wolność sumienia, jeśli ograniczenie to przejdzie potrójny test: legalności, celowości i konieczności.
Warunek legalności oznacza, iż władza publiczna ograniczająca sumienie obywatela musi działać na podstawie i zgodnie z prawem. Dodatkowo prawo to musi być na tyle precyzyjne, aby jednostka mogła na jego podstawie zrekonstruować przesłanki, których zaistnienie może doprowadzić do limitacji wolności sumienia. Warunek celowości sprowadzić można do konieczności wskazania „prawowitych celów” ograniczenia, czyli wartości lub interesów, których ochrona powinna mieć pierwszeństwo względem wolności sumienia, jak np.: interesy bezpieczeństwa publicznego, ochrona porządku publicznego, zdrowia i moralności lub ochrona praw i wolności innych osób.
Warunek konieczności podjęcia przez państwo działań limitacyjnych w zakresie wolności uzewnętrzniania przekonań w istocie pozostawia władzy pewien margines uznaniowości. To bowiem państwo samodzielnie określa, czy i ewentualnie w jakim zakresie ograniczenie wolności sumienia jest konieczne. Władza publiczna każdorazowo musi jednak uwzględnić kontekst społeczeństwa demokratycznego i jego aksjologię. Działania limitacyjne cechować się więc powinny szczególną ostrożnością i powściągliwością, tym bardziej że na szali kładzione są podstawowe prawa i wolności jednostki, a także istota państwa prawa.

Co jest nie tak z polskim prawem?

Biorąc powyższe pod uwagę, można mieć wiele zastrzeżeń do obecnej regulacji ograniczającej sumienia lekarzy. Przede wszystkim wątpliwości nasuwa sam sposób regulacji klauzuli sumienia w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Jej art. 39 skonstruowany jest tak, jak gdyby istnienie prawa do sprzeciwu sumienia było wynikiem woli ustawodawcy: „Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem...”. Ten punkt widzenia zdaje się dominować w większości dyskusji dotyczących klauzuli sumienia.
Raz jeszcze należy więc podkreślić, że sprzeciw sumienia wynika wprost z wolności myśli, sumienia i wyznania, która (jako jedna z podstawowych wolności człowieka) jest całkowicie niezależna od decyzji jakiejkolwiek władzy – jej źródłem jest natura człowieka, jego przyrodzona godność. Tym samym ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty określa przesłanki umożliwiające ograniczenie klauzuli sumienia, a nie kreuje po stronie lekarza prawa do sprzeciwu sumienia.
Wspomnianymi przesłankami zaś są: niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, a także inne przypadki niecierpiące zwłoki. O ile istnienie zagrożenia życia lub zdrowia niewątpliwie uznać należy za uprawnione przesłanki limitacji prawa do sprzeciwu sumienia – nie tylko przechodzą wspomniany potrójny test, ale nadto ich odrzucenie prowadziłoby do zanegowania istoty misji lekarskiej i sprzeniewierzenia regule salus aegroti suprema lex, z której zdają się wypływać wszystkie szczegółowe zasady etyki lekarskiej, o tyle ostatnia przesłanka pozostaje wątpliwa.
Nie jest jasne, jak należy rozumieć ustawowe „inne przypadki niecierpiące zwłoki”. Czy chodzi tu o przypadki, w których zwłoka mogłaby prowadzić do szkody niemającej związku ze zdrowiem lub życiem pacjenta? Jeśli tak, to odchodzimy od istoty misji lekarskiej, a tym samym znikają racje, dla których odwołanie się do sprzeciwu sumienia mogłoby zostać ograniczone. Tego rodzaju ogólne ograniczenie nie przejdzie testu legalności, bo pomimo istnienia podstawy ustawowej lekarz de facto nie jest w stanie zrekonstruować jego przesłanek.
Podobnie negatywny będzie wynik testu konieczności – tego rodzaju ogólne ograniczenie wolności myśli, sumienia i wyznania wydaje się być niedopuszczalne w demokratycznym państwie prawa, a z pewnością narusza jego system wartości. W końcu niepewny jest wynik testu celowości, skoro bowiem nie wiadomo, czym są owe „inne przypadki niecierpiące zwłoki”, nie można również określić wartości, która powinna mieć pierwszeństwo ochrony względem wolności myśli, sumienia i wyznania.
Weryfikacji nie przejdzie również nakładany na lekarza przez art. 39 ustawy obowiązek „wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym”. W szczególności negatywny będzie wynik testu konieczności i celowości. Wszak określony efekt – dostarczenie pacjentowi określonych informacji – bez trudu można osiągnąć w sposób niewiążący się z wkraczaniem w sferę wolności myśli, sumienia i wyznania. Tym samym rozwiązanie ustawowe jest nieproporcjonalne do celu regulacji. Co więcej ograniczenie zdaje się negować istotę sprzeciwu sumienia. Zaproponowany przez polskiego ustawodawcę swoisty gest umycia rąk – wskazanie innego podmiotu – nie zmienia tego, iż lekarz zostaje bezpośrednio włączony w czynność, której jednoznacznie się sprzeciwia. Zgodnie z przysługującą mu wolnością ocenia określone działanie jako złe, daje temu wyraz korzystając z konstrukcji klauzuli sumienia i oto ma obowiązek wskazania realnych możliwości realizacji tego zła, a przez to przyczynić się do jego urzeczywistnienia. Gdzie tu konsekwencja?

Stanowisko marszałka

Tym co najbardziej zaskakuje w stanowisku Sejmu, jest – jak się wydaje – przyjęcie optyki, zgodnie z którą wolność sumienia, a zwłaszcza istnienie prawa do sprzeciwu sumienia (klauzula sumienia) uzależnione jest od woli ustawodawcy zwykłego: „umożliwiając lekarzowi legalne powstrzymanie się od wykonania świadczenia medycznego niezgodnego z jego sumieniem, ustawodawca zastrzegła konieczność spełnienia kilku przesłanek”. Następnie marszałek odwołuje się do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Tym samym dochodzi do zanegowania podstawowego standardu demokratycznego państwa prawnego, bez którego nie może ono istnieć. Społeczeństwo prawdziwie demokratyczne tworzą wolne jednostki, które dokonują wyborów, także moralnych, nie dlatego, że ustawodawca dał im do tego prawo, ale dlatego, że są istotami z natury zdolnymi do dokonywania wyborów i w ten właśnie sposób określającymi się w świecie. Właśnie poprzez dokonywane wybory kształtuje się tożsamość jednostki.
Kardynalnym błędem, zwłaszcza w społeczeństwie demokratycznym, dla którego pluralizm stanowi konieczną przesłankę istnienia, jest przyjęcie optyki, w myśl której wolność sumienia jednostki jest swoistym przywilejem wynikającym z woli państwa. To w istocie zamach na społeczeństwo demokratyczne. Jak więc, przy poważnym potraktowaniu idei demokratycznego państwa prawnego, należałoby zinterpretować zapisy ustawy? Oczywiście nie jako źródło prawa do sprzeciwu sumienia, lecz jako jego ograniczenie. Lekarz, tak jak i każdy człowiek ma przyrodzone prawo do sprzeciwu sumienia, które w wyjątkowych, określonych w ustawie okolicznościach, doznaje ograniczenia.
Kolejnym zaskakującym elementem stanowiska Sejmu jest podkreślenie, iż obecna regulacja spełnia postulat proporcjonalności. Odwołując się do stanowiska Trybunału Konstytucyjnego, marszałek wyjaśnia, że „racjonalny prawodawca stanowi prawo, kierując się najlepszą dostępną wiedzą naukową (postulat racjonalności prakseologicznej) i spójnym, uznanym w danym społeczeństwie systemem wartości (postulat racjonalności aksjologicznej) oraz wybierając środki najbardziej adekwatne do realizacji celów”, następnie zaś stwierdza: „Sejm uznaje, że ingerencja ustawodawcy w wolność sumienia spełnia wymóg przydatności (adekwatności). Zakwestionowana regulacja nadaje się bowiem do realizacji celów deklarowanych przez ustawodawcę, służąc ochronie wartości, jaką stanowi prawo do ochrony zdrowia i prawo do prywatności, realizowane przez dostępność do świadczeń zdrowotnych”.
Marszałek poszedł nawet dalej, podkreślił bowiem, że przyjęte w ustawie rozwiązane jest konieczne: „ustawodawca miał prawo założyć, że bez zastosowania odesłania w art. 39 u.z.l. do art. 30 u.l. [niezgodności w skrótach nazwy ustawy pojawiają się w oryginalnym dokumencie podpisanym przez marszałka – O.N.] nie osiągnąłby konstytucyjnie uzasadnionego celu, jakim jest ochrona prawa do ochrony zdrowia oraz prawa do prywatności”.
Nie można nie postawić pytania, z czego wynika rzeczone prawo ustawodawcy? Na podstawie jakich przesłanek doszedł on do wniosku, że w inny sposób wspomnianego celu nie można osiągnąć, aniżeli idąc tak daleko w ograniczeniu sumienia lekarskiego? Zauważyć należy, że cały wywód marszałka opiera się na prymitywnym schemacie: regulacja jest przydatna (adekwatna, proporcjonalna), bowiem jest, a jest, bowiem jest przydatna (adekwatna, proporcjonalna). Podobnie można by uzasadnić ochronę bezpieczeństwa publicznego poprzez wprowadzenie godziny policyjnej. Tego rodzaju rozwiązanie niewątpliwie przełożyłoby się na poprawę bezpieczeństwa, zaś jego przydatność (adekwatność) można by uzasadnić dokładnie w ten sam sposób. Należy więc raz jeszcze powtórzyć, w demokratycznym państwie prawnym nie można tak lekkomyślnie ograniczać podstawowych praw i wolności, gloryfikując skuteczność regulacji, wszak najskuteczniejsze regulacje prawne funkcjonowały w państwach, które z demokracją i rządami prawa niewiele miały wspólnego.
Wątpliwości budzi również wywód marszałka dotyczący konstytucyjności ograniczenia wolności sumienia w „innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. W jego opinii „ustawodawca – w sposób założony – posłużył się pojęciem niedookreślonym, aby lekarz a casu ad casum mógł konkretyzować, czy w danej sytuacji doszło do aktualizacji przesłanki »innego przypadku niecierpiącego zwłoki«, wyłączającej skorzystanie przez niego z klauzuli sumienia”.
Wydaje się, że warunek ten nie przechodzi testu legalności, lekarz bowiem może mieć kłopoty w zidentyfikowaniu przesłanek, których zaistnienie faktycznie prowadzić powinno do limitacji wolności sumienia. Oddając sprawiedliwość marszałkowi, należy zauważyć, że ten wskazał zapis ustawy określający dyrektywy, którymi powinien kierować się lekarz w wykonywaniu zawodu, niemniej jednak niewiele to zmienia. Zapytać bowiem można, czy lekarz może odmówić przerwania ciąży z uwagi na jego zastrzeżenia moralne, jeśli w skutek upływu czasu wykonanie zabiegu staje się coraz bardziej niebezpieczne dla zdrowia ciężarnej? Jeśli udzielimy odpowiedzi przeczącej, wówczas zanegujemy sens klauzuli sumienia.
Prima facie zgodzić się należy z uwagą marszałka, „że powstrzymanie się przez lekarza od wykonania świadczenia ze względu na jego konflikt sumienia rodzi sytuację, kiedy prawo pacjenta do uzyskania świadczenia zdrowotnego zostaje ograniczone”. Po chwili zastanowienia okaże się jednak, że wcale tak być nie musi. Odmowa lekarza ogranicza prawo pacjenta jedynie w przypadku źle skonstruowanego systemu. Jeśli bowiem pacjent z góry wiedziałby, gdzie może uzyskać określone świadczenie, wówczas nie byłby zaskakiwany odmową ze strony lekarza.
Konsekwentnie wywody marszałka dotyczące konstytucyjności ciążącego na lekarzu obowiązku wskazania realnych możliwości uzyskania kwestionowanego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym, opierają się na całkowicie błędnym założeniu. Ponownie przy tym wraca zagadnienie granic ingerencji władzy w sferę wolności sumienia jednostek. Czy zmuszenie lekarza do udzielenia określonej informacji jest jedynym sposobem na osiągnięcie efektu w postaci uzyskania przez pacjenta potrzebnej mu wiedzy? Wydaje się, że nie. Pacjent mógłby przecież pozyskiwać tego rodzaju informacje z innego źródła. Założony efekt zostałby więc osiągnięty, a dodatkowo nie doszłoby do ograniczenia wolności lekarza.
W kontekście powyższego całkowicie niezrozumiałe są wywody marszałka, zgodnie z którymi „Korelatem prawa pacjenta do informacji jest obowiązek jej udzielenia przez lekarza”, jeśli zestawi się je ze stwierdzeniem „lekarz może zrealizować obowiązek [posiadania aktualnych informacji – O.N.] przez to, że zwróci się do NFZ o stosowną informację. Pozyskanie jej będzie proste i można je przyrównać do zdobywania i uaktualniania przez lekarza danych dotyczących leków refundowanych, co jest mu przydatne przy wykonywaniu zawodu”.
W tym miejscu narzuca się wręcz pytanie: skoro dla lekarza zdobycie określonych informacji jest tak proste, dlaczego nie można skonstruować systemu prawnego tak, aby pacjent miał do tych danych równie prosty dostęp, bez konieczności zwracania się do lekarza? Na marginesie zauważyć należy poważną niekonsekwencję – w schemacie opisanym przez marszałka lekarz jest swoistym pośrednikiem, którego dla efektywniejszej realizacji prawa pacjenta do informacji należałoby wyeliminować.
Naturalnie wątpliwości budzi sam obowiązek udzielenia przez lekarza informacji dotyczącej możliwości uzyskania nieakceptowanego przez niego ze względów moralnych świadczenia. Czyli, jak już wskazywałem, włączenie lekarza w czynność, której jednoznacznie się sprzeciwia. Dalece nieprzekonująca jest argumentacja marszałka, który stwierdził: „pozyskanie informacji przez pacjenta niejako przenosi na niego odpowiedzialność moralną za dalsze działanie. Pacjent może bowiem nigdy nie udać się do innego lekarza lub podmiotu leczniczego wskazanego przez lekarza, albo, po wizycie we wskazanym ośrodku, nie wyrazić zgody na wykonanie świadczenia. Lekarz nie ponosi więc żadnej odpowiedzialności za sposób wykorzystania otrzymanej przez pacjenta informacji”.
W przytoczonym fragmencie niepokojące jest jeszcze jedno. Oto reprezentant władzy ustawodawczej udziela lekarzom lekcji moralności – ba, oświeca ich sumienia, które najwyraźniej błądzą. Istotą klauzuli sumienia jest to, by jednostka mogła autonomicznie dokonywać oceny moralnej poszczególnych działań, nawet tych uznawanych i pochwalanych przez władzę. Rolą władzy ustawodawczej jest zaś tworzenie prawa, nie zaś oświecanie ciemnych sumień.
Kontynuując lekcję moralności marszałek dodał: „W tym miejscu Sejm pragnie jednocześnie zauważyć, że na tle analizowanego problemu wyłania się dodatkowa perspektywa odpowiedzialności moralnej lekarzy. W sytuacji odmowy przez lekarza świadczenia niezgodnego z jego sumieniem i braku wskazania realnej możliwości uzyskania tego świadczenia u innego profesjonalisty, pacjent, który jest zdeterminowany, by otrzymać świadczenie, będzie szukał innych ku temu sposobów, abstrahując od ich legalności, niekoniecznie bezpiecznych dla jego życia lub zdrowia”.
Najwyraźniej nieomylny moralnie marszałek stwierdził więc, że w przypadku udzielenia przez lekarza określonej informacji, jego sumienie pozostanie nieskażone, bowiem niejasne pozostaje co pacjent uczyni, a jeśli nawet wybierze rozwiązanie nieakceptowane przez lekarza, to będzie to wybór samego pacjenta, który obciąży wyłącznie jego sumienie. W odwrotnej sytuacji, czyli gdy lekarz odmówi udzielenia określonej informacji (pomimo iż nadal w istocie nie wiadomo co pacjent uczyni), będzie odpowiedzialny moralnie za wybór pacjenta. Co więcej, odpowiedzialność ta wzrośnie, gdy pacjent całkowicie autonomicznie zdecyduje się szukać rozwiązania niezgodnego z prawem...

Pytanie nieretoryczne

Wydawać by się mogło, że po przeszło 25 latach możliwości nieskrępowanego wyrażania myśli nie trzeba powtarzać, jak ważne dla istnienia społeczeństwa demokratycznego jest zabezpieczenie wolności myśli, sumienia i wyznania. Wszak właśnie te wolności pozostają szczególnie cenne z punktu widzenia społeczeństwa demokratycznego, są bowiem wpisane w jego najgłębszą istotę, w jego żywą tkankę. Nie można więc (w szczególności nie może tego czynić władza ustawodawcza) podchodzić do nich tak, jak gdyby były symbolicznym dodatkiem do idealnie funkcjonującego demokratycznego państwa prawnego. Bez nich nie ma i być nie może demokratycznego państwa prawnego.
Ponadto warto poważnie postawić pytanie, bynajmniej nie retoryczne, czy postawa lekarza odmawiającego udzielenia świadczenia, które w jego najgłębszym przekonaniu jest niegodziwe i sprzeczne z istotą misji lekarskiej, jak np. przerwanie ciąży, jest czymś, co kłóci się z systemem wartości i norm konstytucyjnych? Czy dla kogoś, kto odczytuje, a nie instrumentalizuje, i stara się urzeczywistniać słowa przysięgi Hipokratesa: „czyste i prawe zachowam życie swoje i sztukę swoją” naprawdę nie ma miejsca w państwie prawa? Czy lekarz, który odmawia przerwania ciąży, przepisania środka poronnego, nie może być lekarzem?
Oto reprezentant władzy ustawodawczej udziela lekarzom lekcji moralności – ba, oświeca ich sumienia, które najwyraźniej błądzą
Kardynalnym błędem, zwłaszcza w społeczeństwie demokratycznym, jest przyjęcie optyki, w myśl której wolność sumienia jednostki jest swoistym przywilejem wynikającym z woli państwa. To w istocie zamach na społeczeństwo demokratyczne.