Jesteśmy właścicielem apteki. Niedawno, za sprawą anonimowego donosu, zorientowaliśmy się, że jedna z pracownic wystawiła przed dwoma miesiącami trzy fałszywe recepty. Kierowniczka wysyłająca cykliczne sprawozdanie do Narodowego Funduszu Zdrowia albo nie zorientowała się, albo chciała zamaskować nieprawidłowość i przemilczała sprawę. Zastanawiamy się teraz, czy po tak długim czasie od zamknięcia okresu rozliczeniowego powinniśmy o wykryciu nieprawidłowości poinformować fundusz, czy też czekać, aż sam wykryje je podczas ewentualnej kontroli. Czy istnieje możliwość dokonania korekty w sprawozdaniu złożonym do NFZ po zamknięciu okresu rozliczeniowego?
Apteki zobowiązane są do bieżącego przekazywania Narodowemu Funduszu Zdrowia informacji o obrocie lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobami medycznymi objętymi refundacją. Dane te stanowią podstawę rozliczenia na linii apteka – NFZ. Przepisy określają zasady przekazywania danych oraz terminy realizacji tego obowiązku. Na szczęście – ustawodawca przewidział również wyjątkowe sytuacje, w których pojawia się konieczność dokonania korekty po zamknięciu okresu rozliczeniowego.
W ramach zawartej umowy pomiędzy podmiotami prowadzącymi apteki a NFZ, obowiązują określone zasady sprawozdawczości aptecznej. Zasady te wywodzą się w szczególności z treści art. 45 ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (t.j. Dz.U z 2016 r. poz. 1536 ze zm.; dalej: ustawa refundacyjna). Kwestie te reguluje też rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 364 ze zm.; dalej: r.s.o.w.u.).
Sprawozdawczość apteczna jest oparta na systemie wymiany komunikatów, a dane są gromadzone oraz przekazywane w formie elektronicznej. Okresy rozliczeniowe zostały podzielone następująco: od 1 do 15 dnia danego miesiąca oraz od 16 dnia do końca miesiąca. W obu przypadkach, termin na złożenie informacji wynosi do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu rozliczeniowego. W tej pierwszej fazie apteka zobowiązana jest do przygotowania komunikatu, sprawdzenia jego kompletności i poprawności i, co najważniejsze, jego terminowego przekazania.
Weryfikacja wstępna NFZ
Przekazywane komunikaty przez aptekę są weryfikowane przez właściwy oddział wojewódzki Funduszu. Na tej podstawie Fundusz przygotowuje i przekazuje aptece komunikat zwrotny zawierający wynik wstępnej analizy poprawności danych oraz projekt zestawienia zbiorczego, które w finalnej wersji będzie stanowić podstawę przekazania przez Fundusz refundacji.
Apteka po otrzymaniu komunikatu zwrotnego zobligowana jest w drodze korekty do poprawienia lub usunięcia błędów albo innych nieprawidłowości i ponowne przekazanie komunikatu elektronicznego Funduszowi. Ma na to 5 dni roboczych. Zatwierdzenie przez aptekę projektu zestawienia zbiorczego powoduje udostępnienie jej komunikatu elektronicznego zawierającego uzgodnione zestawienie zbiorcze i zamyka dany okres rozliczeniowy oraz uniemożliwia aptece składanie do niego korekt w trybie określonym powyżej. Finalnie ustalone zestawienie zbiorcze w formie pisemnej przekazywane jest do funduszu i stanowi podstawę refundacji.
Gdy konieczna jest korekta
W przypadku, gdy pomimo dość szczegółowej procedury weryfikacyjnej zostały popełnione błędy, istnieje zgodnie z art. 45 ust. 11 ustawy refundacyjnej, możliwość złożenia korekty do zamkniętego okresu rozliczeniowego. Jest to sytuacja szczególna i wymaga pozytywnego rozpatrzenia umotywowanego wniosku apteki przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. Należy brać pod uwagę, iż decyzja dyrektora oddziału wojewódzkiego ma charakter uznaniowy, a dopiero po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku będziemy mogli złożyć korekty.
Rozważając konieczność złożenia wniosku dot. korekty musimy mieć świadomość, iż jest to możliwe tylko w określonym przedziale czasowym. Ustawodawca precyzyjnie wskazuje, że korekty do zamkniętego okresu rozliczeniowego apteka może składać w terminie 3 miesięcy od daty jego zamknięcia, nie później jednak niż do 15 marca roku następnego.
Warto również wspomnieć, iż apteka może zostać wezwana niezależnie przez Fundusz do złożenia korekty po zamknięciu okresu rozliczeniowego gdy będzie to konieczne z uwagi na przeprowadzone analizy uzgodnionych zestawień zbiorczych po zamknięciu okresu rozliczeniowego.
Jak sporządzić wniosek
Prawidłowo przygotowany wniosek winien zawierać numer umowy z NFZ, jak również wskazanie, który okres rozliczeniowy ma zostać odblokowany. Podmiot wnioskujący musi także przedstawić numer korygowanej recepty oraz datę jej realizacji i zaznaczyć, z jakiego powodu wnioskuje się o odblokowanie umowy – z powodu usuwania, dopisania czy korekty pozycji. W uzasadnieniu trzeba podkreślić doniosłość błędów oraz zawrzeć informację, dlaczego nie zostały one wykryte w ramach standardowej procedury.
Katalog przykładowych przyczyn złożenia rzeczonego wniosku jest bardzo szeroki. Najczęstszymi przesłankami jest „oczywista omyłka pisarska” czyli de facto błędy na etapie weryfikacji i zwrotnej wymianie raportów z funduszem.
Dlaczego warto złożyć
W opisywanej sytuacji najbardziej racjonalnym rozwiązaniem wydaje się złożenie do NFZ wniosku, o którym mowa powyżej, w ramach samokontroli. Dokonanie w terminie stosownej korekty po zamknięciu okresu rozliczeniowego (przy założeniu, ze otrzymamy pozytywną decyzję dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu) stanowi podstawę do odstąpienia przez Fundusz od nałożenia kary umownej do 2 proc. refundacji uzyskanej w ostatnich dwunastu okresach rozliczeniowych za przedstawienie nieprawidłowych dane o obrocie.
Warto przy tym dodać, że zgodnie z par. 8 ust. 7 r.s.o.w.u. – złożenie korekty po zamknięciu okresu rozliczeniowego, jednakże już w czasie trwania kontroli lub w wyniku kontroli NFZ, nie stanowi podstawy do odstąpienia od nałożenia stosownej kary umownej na aptekę.